急诊医学/尿道损伤

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尿道损伤泌尿系统损伤中最常见。男性尿道为17~20cm,以尿生殖膈为界分为前尿道后尿道。前尿道包括阴茎头部、阴茎和球部,后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特点,男性尿道容易受伤。

女性尿道短而直,长2.5~5cm,发生损伤的机会较少。国内陈氏报道,共收治尿道损伤204例,其中女性尿道损伤7例,占3.43%。女性尿道位于阴道之前,耻骨联合之后,阴道前壁和尿道后壁相贴,因此,尿道损伤往往合并阴道前壁损伤。女性尿道血运相当丰富,膀胱下动脉供应上部尿道,阴道动脉供应中部尿道,阴道内动脉供应下部尿道。加之阴道损伤出血,以及合并骨盆骨折时,紧贴于耻骨后盆壁上的静脉丛破裂出血,因此女性尿道损伤,特别是完全性尿道断裂伤,往往出血严重,可以出现出血性休克

一、病因

(一)闭合性损伤

1.直接暴力 男性前尿道大部分外露,可直接受伤。当会阴部遭受撞击可造成球部尿道损伤。从高处跌下并骑在硬物上,尿道球部被挤压在硬物与耻骨弓之间,会造成典型骑跨伤。

2.间接暴力 骨盆骨折尿道可被撕裂或被骨折端刺破。此种损伤多见于膜部尿道。

3.器械伤 男性尿道有两个生理性弯曲,而后尿道管腔较细小且固定,进行尿道探子、金属导尿管膀胱镜、碎石镜操作时用力过猛或操作不当可造成尿道损伤,后期逐渐形成尿道狭窄

(二)开放性损伤 多见于战伤,常合并阴囊直肠损伤

二、病理

(一)尿道挫伤及粘膜裂伤 尿道粘膜、尿道海绵体和周围纤维膜均可发生挫伤,但均无断裂,仅尿道粘膜裂伤,一般不严重。

(二)尿道破裂 各层尿道组织部分断裂或完全断裂。完全断裂则尿道两断端分离,造成部分缺损。

尿道损伤可以引起尿外渗。尿道损伤的位置决定尿外渗的范围。三角韧带以上破裂时(即膜部尿道及前列腺尿道破裂),尿液渗至膀胱周围,其外渗范围与腹膜膀胱破裂相同。三角韧带以下破裂,即球部尿道及阴茎尿道破裂,尿液渗至会阴、阴囊、阴茎或腹壁。

尿道损伤后期的病理变化有①狭窄:损伤后疤痕收缩,或骨折端压迫尿道所致;②闭锁或缺损:损伤严重,疤痕组织造成尿道完全不通;③假道:多由不正确的尿道扩张造成盲管长期不能愈合所形成;④瘘管:尿道远端梗阻,近端扩张感染、淤积,并穿破皮肤形成瘘管。

三、临床表现

(一)疼痛与肿胀 受伤部位疼痛,特别在排尿时加重。肿胀部分如会阴、阴囊表面皮肤可有瘀血

(二)尿道出血 排尿开始和终了时的血尿,从尿道口滴血,大量出血并不多见。

(三)排尿困难 大多数尿道损伤病人都有排尿困难。当尿道损伤严重造成尿道断裂时,可完全不能排尿。

(四)尿外渗 组织受尿液侵润可继发感染,严重时造成蜂窝组织炎甚至脓毒血症

四、诊断

根据受伤经过,典型症状和检查所见一般可做出诊断。要特别注意尿道损伤与膀胱损伤的鉴别。如导尿管不能插入膀胱或刚插入尿道即有血流出,则为尿道损伤。根据导尿管受阻的部位可估计尿道损伤的部位。试插导尿管不可用力过猛,以免进一步撕裂尿道。

直肠指检查时对尿道损伤诊断很有帮助。尿道损伤时,直肠指诊多可发现有明显压痛

怀疑骨盆骨折可以摄取X线平片,尿道造影可使尿外渗加重故应慎用。

五、治疗

尿道损伤常引起严重的并发症尿潴留、尿外渗、尿路感染等)和后遗症(如尿道狭窄、尿瘘阳萎等)。

处理尿道损伤的目的主要是解决尿潴留和防止尿道狭窄。尿道损伤的早期处理向来是临床上争论的问题,近年来内镜器械及经尿道手术的进步,给尿道损伤的治疗提供了新的途径,改善了治疗效果。目前尚难评价何法最为优越。由于病情不同,治疗上也应该根据具体情况有所不同。一个完善的治疗方案应该是安全可靠、并发症少和易于掌握。

对轻微损伤和尿道挫伤无排尿困难者,可采用非手术治疗,观察病人,应用抗菌药物,根据情况进行尿道扩张。

(一)前尿道损伤 因骑跨伤所致的尿道球部破裂,若能排尿或排尿不畅,说明是尿道部分损伤,一般治疗方法是留置导尿管1~2周。但因尿道裂伤处与周围血肿相通,导尿管妨碍了尿道损伤处血肿及分泌物的引流,易形成尿道旁脓肿,愈合后有时会发生严重的尿道狭窄,因此有人主张不插置导尿管,而做耻骨上膀胱造瘘。尿道大部分或完全断裂时,会阴血肿一般较大,病人有尿潴留,有时还有尿外渗,需要做会阴部引流。早期做尿道修复手术仍是可取方法,宜将尿道断端修剪成斜面做端端吻合,留置硅胶导尿管10天。另有一些学者不赞同早期尿道修补术,因此时有血肿形成,可保留的尿道壁范围界限不清,切除过多会使尿道长度不足,扩创不充分又会造成瘢痕狭窄,手术部位并发感染更会发生感染的并发症。因此,主要只做耻骨上膀胱造瘘或同时做适当的切口,引流血肿或尿外渗,尿道断端不予处理,若以后发生尿道狭窄,再行尿道修补术。

(二)后尿道损伤 男性后尿道损伤多与骨盆骨折有关,Palmer报道200例骨盆骨折,9例并发后尿道破裂(4.5%)。

1.主要手术方法 后尿道损伤的急诊治疗意见不一致。但是Johanson(1913)的方法逐渐受到重视。方法为受伤时只做耻骨上膀胱造瘘,以后根据尿道愈合情况再选择相应的治疗方法。总结此法有下列优点:①因为不探查耻骨后区,不触动已经形成的血肿,故不会加重出血,也不会进一步损伤盆腔神经组织;②减少血肿感染的机会,从而减轻局部纤维化,有利于下次手术修补尿道;③若尿道破裂属部分性,则缺损处将由上皮化而愈合,不一定需要手术;④若尿道破裂属完全性,以后出现尿道狭窄时,则在6个月进行尿道内切开术或尿道修补术,此时局部炎症及瘢痕化都较轻;⑤手术后阳瘘、不射精尿失禁的发生率低;⑥手术简单、安全。

2.尿道会师术及牵引 尿道会师术是尿道断裂常用的一种应急手术。不加牵引的会师手术无法使已断裂的尿道两端接进,此段距离将为瘢痕组织所代替。尿道拨除后,瘢痕组织挛缩是导致尿道狭窄的一个重要原因。治疗方法是先做耻骨上膀胱切开,用尿道探子做尿道会师并引进带囊导尿管,将缝于管尖的粗丝线穿过膀胱及腹壁,固定在纱布球上。做膀胱造瘘。术后用0.45kg(1Ib)重力牵引导尿管,牵引方向与躯干成45度,3天后逐渐减重,7天后解除牵引,导尿管留至2~3周。

3.Ⅰ期尿道吻合术 国内有的人采用Ⅰ期尿道修补术可以收到满意的效果。其优点是损伤处血肿得以清除,外渗之尿可得到充分引流。减少感染和狭窄机会,能缩短住院日数等。在无休克或经抢救休克已被纠正的前提下,其适应证是①开放性尿道损伤;②球部尿道损伤血肿和尿外渗轻;③血肿和尿外渗很重但无明显感染者。应尽可能行早期Ⅰ期尿道修补吻合手术,以免血肿和外渗之尿感染引起尿瘘和严重的尿道狭窄。也有人认为病人全身及局部情况多不适宜做此种手术,截石位会致骨盆再度移位,加上手术中的广泛剥离,会进一步损伤尿道、血管神经,且有时无法控制盆壁和骨折端渗血,导致不可逆休克。因此不推荐采用这种方法。

尿道急性损伤处理不当后期可形成尿道狭窄及尿瘘。尿道狭窄不但使患者排尿困难,日久更可引起严重后遗症,如尿道周围脓肿肾积水积脓慢性肾功能衰竭等。产生尿道狭窄的主要原因大致有三:①尿道损伤处血肿机化;②尿道损伤处感染后有广泛的疤痕形成;③尿液由尿道破裂处渗入尿道周围组织,尿道周围组织纤维化。因此如不采取尿道损伤早期Ⅰ期尿道修补术者,后期一旦形成尿道狭窄时,应采取适宜的手术方法,治疗尿道狭窄。

参看

32 膀胱损伤 | 阴囊及其内容物的损伤 32
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