急诊医学/输尿管损伤

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输尿管位于腹膜后间隙,位置隐蔽,一般由外伤直接引起输尿管损伤颇不容易,但可因利器刺伤或枪弹贯通伤引起。单纯输尿管损伤极为少见,即有也多合并其他脏器损伤。

妇科手术特别是宫外孕破裂、剖宫产等急诊手术或妇科肿瘤根治术中,输尿管被钳夹或误扎等医源性损伤最为常见。此外外科盆腔结肠手术、输尿管本身的手术及内窥镜检查也易引起损伤。各家报告各类手术合并输尿管损伤率0.05%~7.4%。

一、临床表现

外伤性输尿管损伤可有血尿尿外渗感染等表现。

手术损伤输尿管引起临床表现需根据输尿管损伤程度而定,从输尿管损伤的方式看,有结扎、钳夹、扭曲、切开、切断、部分切除或缺血性坏死等。术中发现输尿管损伤,立即处理可不留后遗症。倘未被发现,多在3~5日起病。尿液起初渗在组织间隙里,临床上表现为高热寒战恶心呕吐、损伤侧腰痛、肾胀大、下腹或盆腔内肿物、压痛肌紧张等。有些在1~2周内尿自伤口等处流出形成尿瘘。根据尿瘘的方向,可以分为输尿管腹壁瘘、输尿管阴道瘘、输尿管子宫瘘、输尿管腹膜后间隙瘘、输尿管回肠瘘及输尿管直肠瘘等。同时可出现感染,严重时可出现感染性休克。双侧输尿管损伤可发生无尿并有腰部胀痛,旋即出现尿毒症征象。

二、诊断

输尿管损伤并非常见而其症状又常为其他脏器损伤所掩盖,故在临床上常被忽视。即使出现无尿的情况,有时也被误认为是休克肾病磺胺药物等所致。凡腹腔、盆腔手术后病人发生无尿、漏尿、腹腔或盆腔有刺激症状时均应想到输尿管损伤的可能。对怀疑输尿管损伤的病人,应进行系统的泌尿系检查。输尿管瘘的诊断不仅仅是确认尿液系从输尿管的某一段漏出,更重要的是需要了解瘘道的方向、明确位置、瘘道的上下段输尿管的通畅情况,才能为进一步的治疗提供依据。特别是输尿管下段瘘,瘘道曲折迂回,诊断上有一定困难。输尿管损伤处常有疤痕狭窄,引起该侧上尿路梗阻,故静脉尿路造影常显示患侧肾功能受损及肾、输尿管积水同位素肾图常显示患侧肾功能减退及梗阻型曲线。如梗阻严重,患侧肾可无功能。膀胱镜逆行插管时,常发生在病变处受阻。输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别,后者从阴道漏尿,无正常排尿(小瘘孔除外)。临床上常作膀胱灌注美蓝溶液以鉴别。

三、治疗

手术治疗输尿管瘘的时机是一个重要的问题。太早由尿外渗引起的组织充血水肿炎症反应没有完全恢复,输尿管本身及其周围组织的修复能力差,易导致修复手术的失败;太晚,一则增加患者精神上、经济上负担和生活上的诸多不便,二则容易引起上行感染,增加肾切除率。

外伤所致输尿管损伤,应首先注意处理其周身情况及合并其他脏器的损伤,断裂的输尿管应根据具体情况给予修补或吻合。除不得已时不宜摘除肾脏

器械所致的输尿管损伤往往为裂伤,保守治疗多可痊愈。如尿外渗症状不断加重,应及早施行引流术

手术时误伤输尿管应根据具体情况及时予以修补或吻合,如输尿管被结扎,应尽早摘除缚线,并在输尿管内安置导管保留数天。输尿管切开,可进行缝合修补,然后置管引流。输尿管被切断,则进行端端吻合,置管引流两周左右。输尿管在低位被切断可行输尿管膀胱吻合术。输尿管被钳夹,损伤轻微时按结扎处理;较重时,为防止组织坏死形成尿瘘可切除损伤部分,进行端端吻合。若输尿管缺损太多,根据具体情况可以选择输尿管外置造瘘,肾造瘘,利用膀胱组织或小肠作输尿管成形手术。

手术损伤输尿管如未能在手术当时发现,应予以认真细致了解情况后决定对策。在延期诊断病例的治疗中,若一般情况较好,原发病治疗满意,损伤局部组织反应不明显,损伤部位在膀胱附近,损伤时间在1周以内,则应及时进行修补等手术。如果输尿管损伤严重,估计局部组织水肿、充血,不宜手术修复时,可先行患侧肾造瘘引流尿液,择期手术。手术一般可在损伤后1月施行。瘘孔在输尿管下端时,多采用输尿管膀胱再植术。输尿管瘘口周围炎症粘连严重,不必勉强分离。若输尿管缺损较长,可行膀胱壁瓣输尿管吻合术。输尿管中、上段瘘的瘘道多位于腰肋部,可在瘘道中置放一引流管,接负压持续吸引,引流管数天更换一次,每次的口径逐渐缩小,瘘道可自行闭合。如不愈合,说明瘘下方的输尿管不通畅,可在膀胱镜下逆行插管,并将输尿管导管留置数天,则漏尿量减少,瘘道也能逐渐闭合。否则需要再次手术治疗。

参看

32 肾损伤 | 膀胱损伤 32
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