巨球蛋白血症

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巨球蛋白血症(macroglobulinemia)简称(WM),是一种血液系统疾病,是一种侵犯正常情况下合成和分泌IgM的B 淋巴浆细胞恶性增生性疾病,以恶性细胞合成并分泌大量单克隆免疫球蛋白致血中 IgM 增高为特征的一种病症。它的许多症状是由于血浆中运行的大量的高分子巨球蛋白而产生的。这些单克隆的IgM蛋白有些是针对自体IgM(类风湿因子)或红细胞抗原冷凝集素)的抗体。  

目录

症状

一般来说,有12%患单克隆丙种球蛋白病的病人患有巨球蛋白血症;约有5%患B细胞非霍奇金病的人血清中可以发现IgM成分。这种情况称为巨球蛋白血症性淋巴瘤

患巨球蛋白血症的人大多是老年人,平均发病年龄65岁。男性发病多于女性,有高黏滞综合症的症状,如疲劳皮肤黏膜出血视力障碍、头痛、以及各种各样的神经症状。当心肺功能表现明显时,血浆容量的增加也造成了循环方面的损害,表现为对寒冷过敏。有些病人反复发生细菌感染。检查时可以发生全身性淋巴结肿大紫癜肝脾肿大视网膜静脉呈现香肠状。还有5%的人可以发生淀粉样变。实验室检查常有中度贫血,有显著的红细胞钱串形成和血沉很快的特点,白细胞减少淋巴细胞相对增多,血小板减少,可能存在冷沉球蛋白,类风湿因子,冷凝集素;可出现Coombs氏直接试验阳性。  

病因

原发性巨球蛋白血症确切的病因尚不清楚。可在家族及同卵双胞胎中发病,推测可能与遗传因素有关。环境因素、病毒感染,如肝炎病毒感染在原发性巨球蛋白血症中的发病作用尚不明确。巨球蛋白血症的治疗目前尚没有非常理想的治疗方法,通常采用烷化剂苯丁酸氮芥治疗,中医治疗只能是对症下药,控制病情的发展,提高生存质量。  

分类

巨球蛋白血症可分以下三种情况:

① 原发性巨球蛋白症:本病症 1994 年首先由 Waldenstrom所描述,因此又称Waldenstrom巨球蛋白血症(WM)。

原发性巨球蛋白血症又称巨球蛋白血症。系分泌大量单克隆IgM(巨球蛋白)的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病,常累及B细胞发生的部位包括骨髓淋巴结脾脏。主要临床表现为巨球蛋白所致的高粘滞血症。本病病因不明。多发于50岁以上,男性约占2/3。  

症状体症

1.起病隐匿、缓慢,早期常无不适或乏力体重减轻

2.贫血、出血(常见皮肤紫癜、鼻衄)。

3.淋巴结、肝、脾肿大

4.部分巨球蛋白具有冷球蛋白性质可引起血管栓塞和雷诺现象。

5.高粘滞度综合征:视力障碍、一过性瘫痪反射异常耳聋意识障碍甚至昏迷,亦可发生心力衰竭。  

诊断依据

1.老年患者有不明原因贫血及出血倾向

2.中枢和/或周围神经系统症状。

3.视力障碍。

4.雷诺现象。

5.肝脾淋巴结肿大。

6.血清中IgM>10g/L。

7.可有全血细胞减少,外周血可出现少量(<5%)不典型幼稚浆细胞。

8.骨髓、肝、脾、淋巴结有淋巴样浆细胞浸润

9.血液粘稠度增高。  

治疗原则

1.降低高粘滞血症,包括血浆置换术

2.化疗

3.对症治疗、支援治疗。

4.严重贫血者可输血和/或人体白蛋白。  

疗效评价

1.完全缓解:血清M蛋白成分消失,IgM定量正常,体检检查、骨髓象及血清粘滞度均恢复正常。

2.部分缓解:血清IgM定量减少50%,淋巴结缩小50%,血清粘滞度降低50%。  

提示

本病的治疗根据病人不同时期给以不同的治疗,若病人无症状常可保持多年的稳定而不需治疗。只需严密的随访。病情隐匿的巨球蛋白血症病人中数生存期约3年,但许多病人可存活10多年。有严重高粘滞血症者,积极治疗如血浆置换术、应用化疗及使用抗凝药治疗后常可缓解。终末期病情迅速加重,常死于感染、出血、或血栓形成,故及早积极预防及治疗是减少死亡率,延长生存期的必要手段。 

② 意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undermined significance,MGUS)。

原因不明性巨球蛋白血症是具有淋巴细胞——浆细胞特征的细胞恶性增生,临床表现为异常细胞对脏器的浸润和大量单克隆IgM(巨球蛋白)的产生。常发生于老年,男性多于女性。初起症状较轻,可持续数年。随着病情发展,出现肝、脾和淋巴结肿大,出血和发热,酷似淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病。90%患者有血清粘度增高,从而影响了血液循环毛细血管的灌注,轻者有头痛、头昏、眩晕、雷诺氏现象,重者脑内血管栓塞引起嗜睡痴呆,甚至昏迷、瘫痪。

本病诊断主要依据蛋白电泳中出现单克隆系巨球蛋白和骨髓象中典型的异常淋巴样细胞

现代医学对本病的治疗有烷化剂。青霉胺等,必要时作血浆分离术。

中医虽无本病的记载,但据临床表现及病理特点,似与寒冷侵袭、正气内伤有关。固体虚受寒,气血被遏,阳气不能温运四肢,而发雷诺氏现象;血液凝滞脉络,脑失濡养,轻则头痛、眩晕,重则嗜睡、昏迷、瘫痪;气滞血瘀,雍遏络道,成为症积。治宜用温经散寒益气活血之法。

单克隆丙种球蛋白病的临床免疫学特征

单克隆丙种球蛋白病突出的特点是患者血清在存在异常增多的单克隆蛋白(monoclonalprotein,MP,M蛋白),其理化性质十分均一,是研究Ig结构、制备各亚类特异性杭血清的天然原料;但是多无免疫活性,所以又称副蛋白(paraprotein)。M蛋白可以是IgG、IgM、IgA、IgE或IgD,也可以是κ或λ轻链中的任何一型。若κ或λ轻链的合成超过重链时,则轻链游离于血清中,分子量为45kD,容易从尿中排出,这种现象早在1847年就由Bence-Jones测知,故以他们的名字命名为本周蛋白

血清中的M蛋白多来源于骨髓浆细胞的恶性增生。与其他肿瘤细胞的发生相似,关于浆细胞异常增殖的真正原因尚未明了,可能与病毒感染或基因突变有关,通过这些因素触发浆细胞增殖。单克隆丙种球蛋白病可分为良性和恶性;除原发者外,也可继发于一些良性或恶性疾病。

继发性巨球蛋白血症:多发于淋巴系统增生性疾病,如淋巴瘤,慢性淋巴细胞性白血病等恶性疾病,也可见于慢性炎症性疾病。本节叙述原发性巨球蛋白血症。

血清中存在的 IgM 是免疫球蛋白的五聚体结构,约占血清总免疫球蛋白的 7%~10%,浓度为0.8~3.0g/L,分子量90万,每个单体分子量18万,沉降系数18~19s,也有少数 22s,26s或35s,存在于B细胞表面的为单体IgM,沉降系数7s。

发病年龄80%在50岁以上,中位发病年龄65岁,发病高峰在70~80岁,40岁以下不足3%。

巨球蛋白血症的临床表现

贫血 是本病最为常见的表现,可见于80%以上患者,其原因有肿瘤细胞骨髓内增生、正常红系增生受抑,红细胞寿命缩短及血容量增大、血液稀释、出血等多种原因。另见溶血性贫血,Coombs 试验阳性者。

出血 40% 以上患者有出血表现。一般不严重,表现为鼻衄、口腔粘膜出血、皮肤紫癜。眼底出血可引起视力障碍。

感染 由于免疫功能缺陷,患者易出现细菌性感染。 淋巴结、肝脾肿大20%~40%患者可见肝、脾、淋巴结肿大。肝脾肿大多为轻至中度,偶可见达肋下5~6cm。淋巴结肿大早期一般为轻至中度,晚期可融合成块。CT扫描可出现腹膜后淋巴结肿大,与恶性淋巴瘤相似。

其他 晚期可因累及肺、肾、肠及中枢神经系统出现相应的临床表现。溶骨性骨质破坏少见。与循环血IgM 有关表现。与IgM沉积有关的表现。

巨球蛋白血症诊断标准

血清中出现单克隆IgM 且 >10g/L 和骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润是诊断本病的主要依据,结合患者发病年龄大、贫血、出血、神经系统症状和肝脾淋巴结肿大,一般可对本病作出诊断。

血清中单克隆IgM 增高除见于WM外,尚见于MGUS、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、IgM 骨髓瘤等疾病。

巨球蛋白血症治疗

发病早期,无临床症状的原发性巨球蛋白血症可不予治疗,但应定期随访,若出现贫血、出血、体重减轻、发热和盗汗,高粘滞综合片,显著的肝脾和淋巴结肿大,及任何与单克隆I g M增高的症状均应及时治疗。治疗效果的评价标准尚未统一,多数是参照多发性骨髓瘤和低度恶性淋巴瘤的治疗反应。

化学治疗 烷化剂单独或联合泼尼松是症状性原发性巨球蛋拉拉扯扯血症初治的标准方案。

生物治疗 干扰素和 CD20 单克隆抗体可用于难治或复发者的挽救治疗。

造血干细胞移植 异基因骨髓移植自体骨髓移植和自体外周血症已进行了初步临床研究。 血浆置换术 因IgM80% 分布在血管内,血浆置换可以有效控制高粘滞综合症。红细胞输注 对于严重贫血者,可适当输注红细胞悬液纠正贫血。

预后与转归

WM患者中位生存期5年,20%患者可生存10年以上。

死亡的主要原因为疾病恶化、贫血、出血、感染,也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤(R ichter 综合征)、急性骨髓细胞白血病而死亡。

影响预后因素:老年男性、贫血、体重减轻、中性粒细胞减少及具有冷球蛋白血症者预后差;化疗有效者较无效者明显延长。(本文以上资料为本站编辑根据搜狐健康频道等有关网络资料整理)

参考

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