自体骨髓移植

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自体骨髓移植(ABMT)

(一) 急性白血病

异基因移植对急性白血病虽有很好的疗效,但多数患者缺乏适合的供髓者及高昂的移植费用,受到较大限制。自体骨髓移植作为异基因移植的一种替代治疗,在近10年内得到迅速的发展。目前虽已积累了不少临床资料,但由于各家的报告的疗效相差较远,至今对自体骨髓移植在急性白血病治疗中的地位尚有争议,以急性淋巴细胞白血病为例,在初次完全缓解期进行自体骨髓移植的长期无白血病存活率(LFS)从不足30%到70%以上不等。有的资料说明自体骨髓移植并不改善急性淋巴细胞白血病患者的LFS ,但也有资料证明自体骨髓移植对初次完全缓解的急性淋巴细胞白血病的疗效与异基因骨髓移植接近,远优于单纯化疗。类似情况也存在于急性粒细胞白血病。Lowebery等报告32例急性髓细胞白血病在初次缓解期进行非净化的自体骨髓移植,3年无复发生存率仅35%,而意大利学者对55例急性粒细胞白血病在初次缓解期也进行非净化的自体骨髓移植,8年生存率高49%,与同期进行的104例异基因骨髓移植生存率(52%)无显著差别。最近Memet等报告了他们对急性白血病用化疗或自体骨髓移植治疗的前瞻性比较研究的结果:急性粒细胞白血病组自体骨髓移植和化疗3年以上的LFS分别为55%和34%,急性淋巴细胞白血病组分别为48%和22%。这说明移植的疗效优于单

用化疗组。Cahn等统计了111例50岁以上的急性粒细胞白血病患者在初次完全缓解期间接受自体骨髓移植的疗效,其4年LFS在34%±5%;虽不如50岁以下的同类患者,但优于化疗,故主张50岁以上患者取得完全缓解后也应考虑自体骨髓移植。文献中有关自体骨髓移植治疗急性白血病的疗效之所以有如此大的差别,主要由于各家所治疗的患者之病情、移植前化疗情况、所用预处理方案、支持治疗条件等的不同,加之各家所治病例缺乏代表性。欧洲自体骨髓移植登记处1992年统计的疗效(见下表)因例数多,来自各个移植单位可以代表自体骨髓移植的客观疗效。该疗效比1993年国际骨髓移植登记处的异基因骨髓移植治疗初次缓解期急性白血病的5年LFS(急性粒细胞白血病组52%±4%,急性淋巴细胞白血病组50%±5%)稍低,但第二次缓解期患者两种治疗的LFS相同。

自体骨髓移植治疗急性白血病疗效(1992年)

白血病类型 诊断时分类 移植时病情 例数 8年LFS

AML 标危 CR1 692 41%±3%

高危 CR1 264 44%±3%

CR2 305 33%±3%

ALL 标危 CR1 280 42%±3%

高危 CR1 174 40%±4%

CR2 357 31%±3%

目前,多数学者主张,预后良好的急性淋巴细胞白血病不必在初次完全缓解期做自体骨髓移植,但高危的急性淋巴细胞白血病还是在取得完全缓解后不待复发就进行自体移植为好。急性淋巴细胞白血病一旦复发,取得第二次缓解后单用化疗的长存活率很低,而自体移植骨髓移植可使1/3的患者获得长生存。有一组报告,儿童急性淋巴细胞白血病第一次缓解长于4年者自体骨髓移植后3年LFS达81%,而短于2年者只有10%左右。有高复发危险的患者在移植后给以维持治疗可能有益于减少复发。至于急性粒细胞白血病在何时进行自体骨髓移植的问题,多数认为除少数化疗治疗效果较好的亚型如M3外,均应在第一次完全缓解期进行自体骨髓移植。美国西雅图移植中心在急性粒细胞白血病的第一次缓解期采髓冻存,一旦患者有复发迹象,立即用含白消安的方案进行预处理,然后回输先前冻存的骨髓,无复发存活率(RFS)可达40%左右。获得第二次完全缓解的急性粒细胞白血病患者应不失时机地进行自体骨髓移植。

自体骨髓移植治愈急性白血病的前景如何?为回答这一问题,欧洲骨髓移植协作组专门统计了1979-1999年间移植后2年未复发的自体骨髓移植患者的LFS和复发率,结果见下表。这些资料说明,移植后2年内不复发者,虽以后仍有少数患者复发,但大多数患者可能已被治愈。

自体骨髓移植后2年未复发的前景

白血病类型 移植时病情 LFS(%) 复发率(%) 最晚复发时(年)

AML CR 1 77 14 6

CR 2-3 84 12 5.1

ALL CR1 84 15 5.3

CR2-3 79 19 4.9

上表为欧洲骨髓移植协作组统计资料

(二)慢性粒细胞白血病

自体骨髓移植对慢性粒细胞白血病的疗效差,异基因骨髓移植是最佳选择。

自体骨髓移植对恶性淋巴瘤有良好的治疗作用,故它已成为恶性淋巴瘤不可缺少的一种治疗方法,据统计,欧洲26国在1992年内共做自体骨髓移植3399例,其中恶性淋巴瘤1394例,为各病之首。同期用异基因骨髓移植治疗的淋巴瘤只有123例。北美于1992-1993年间所做的5492例自体骨髓移植中恶性淋巴瘤(霍奇金652例,非霍奇金淋巴瘤1417例)也多于白血病等其他病种。

多数霍奇金病经一线常规治疗可获完全缓解以至治愈,但仍有20-50%的患者或不能取得完全缓解,或缓解后又复发。此类患者如不进行有效的救治预后极差。复发后用原一线治疗方案(如MOPP)救治其生存率一般不超过10-20%,第一次完全缓解1年以上者稍好。用放疗或非交叉耐药方案救治的疗效也有限,5年无病存活率(DFS)<10%。用一般救治方法对多次复发及耐药者疗效更差。用大剂量化疗加自体骨髓移植可显著改善长存活率。Chopra等用EAMB预处理自体骨髓移植治疗预后不良的HD 155例(其中原发耐药46例,部分缓解7例,在1年内复发的52例,第二次复发37例,第三次复发者13例),结果移植相关死亡率10%,5年无进展存活(PFS)50%。Peece等对58例初次复发的HD先用普通化疗两个疗程,然后用CBV±顺铂预处理,自体骨髓移植后中数随访2.3年,PFS为64%。复发时有全身症状、结外病或完全缓解期少于1年,此三项为预后不良因素:三项全无、有一项、两项和三项者的3年PFS分别为100%,81%,40%和0%。此外,瘤块>10cm,已经经过三线以上治疗者预后也差。为了进一步证明自体骨髓移植优于普通救治方案,英国的学者们对40例复发难治的HD进行了分组研究;20例用普通剂量EAMB救治,另20例

用大剂量BEAM加自体骨髓移植。结果3年无病存活率移植组为53%,非移植组仅10%,两组差异显著。

目前虽对初次复发的HD是否应立即用自体骨髓移植治疗仍有争论,但Armitage等于1994年著文提出,由于自体骨髓移植治疗复发的HD的疗效优于普通化疗,且自体骨髓移植的相关死亡率已降至10%以下,故HD一旦复发,不论其第一次完全缓解期长短均应采用大剂化疗加自体骨髓移植救治。

非霍奇金淋巴瘤(NHL)对一线治疗反应不良或复发的中、高恶度NHL患者用普通治疗方案有效率虽可达20-60%,但持久缓解者少见。Gale等指出:文献中此类患者千余例,其2年存活率<5%,自体骨髓移植则可明显提高此类患者的长期存活率。疗效与移植时瘤情相关。欧洲自体骨髓移植登记处于20世纪80年代末统计了596例NHL患者移植后的DFS:移植时处于第一次完全缓解、第二次缓解、非耐药复发、耐药复发和原发耐药状态的DFS分别为67%,47%,29%,17%,18%。美国Sloan-kettering医院报告的结果与以上多中心相仿,移植时完全缓解、部分缓解及病情进展的DFS分别为70%、62%和13%。由于耐药复发患者的长期存活率差,故目前一致认为在常规治疗只取得部分缓解或复发的NHL应及时做自体骨髓移植治疗,不要延迟到发生耐药时再做。对中、高度恶性NHL是否应在第一次完全缓解期做自体骨髓移植治疗问题,目前意见不完全一致。不少学者倾向于凡有不良预后因素的高危NHL也应早做自体骨髓移植(ABMT)。Freedman等近来报告了有关研究。共选择Ⅲ-Ⅳ期弥漫性中、高恶度B细胞NHL,经诱导化疗后16例完全缓解,10例部分缓解,用全身照射和环磷酰胺预处理,结果无移植相关死亡,移植后不再治疗,21例获长期完全缓解,3例原部位复发,2例在缓

解期死亡。28个月时 DFS高达85%。作者认为,将自体骨髓移植作为有高危复发的NHL,在取得完全缓解后的巩固治疗,能明显提高此类患者的长期存活率。西班牙淋巴瘤协作组报告46例NHL在初次完全缓解期进行了自体骨髓移植后,8年DFS达75%,复发率仅15%。处于初次完全缓解期的的患者一般状况良好,故移植相关死亡率明显低于晚期患者,又因瘤细胞尚未耐药,移植后的复发率也就低了。中、高度恶度NHL的预后不良因素有瘤块>10cm、乳酸脱氢酶高于正常、第二次以上缓解、耐药等,而组织类型无显著意义。

低恶度NHL多数病程长达7-10年,故少用自体骨髓移植治疗。但如果完全缓解或部分缓解期短于1年,其中位生存期只注2.4年,向中、高恶度转化者其预后更差。已有学者开始探索用自体骨髓治疗预后不良的低恶度NHL,但病例较少,目前尚难评价其疗效。

用一般的化疗治疗多发性骨髓瘤的有效率50%左右,但完全缓解率不足10%,中位生存期3年左右。异基因骨髓移植虽能治愈该病,但因该病发病时年龄已高,能进行异基因骨髓移植注患者很少。McElwain等在20世纪80年代发现大剂量美法伦能改善多发性骨髓瘤的疗效,可是由于骨髓抑制期长,治疗相关死亡率较高。之后他们采用了自体骨髓移植,即先给患者用VAMP((长春新碱多柔比星甲泼尼龙)治疗数个疗程,以减少骨髓瘤细胞。50例中有28例经上述治疗后,骨髓中瘤细胞减至30%以下(24例<10%,4例-20%)时,采髓保存,再以美法伦200mg/m2预处理。结果移植后完全缓解率达84%。Barlogie等最近复习了包括他们自己工作在内的近期有关文献,在571例发性骨髓瘤的自体造血干细胞移植中,自体骨髓移植389例。用环磷酰胺或美法伦140mg/m2加全身照射者移植后完全缓解率25-35%,用美法伦200mg/m2预处理册完全缓解率达70%左右。在第一次移植后6-12个月以内,再做一次移植,可进一步提高疗效。用外周血干细胞移植有造血恢复快的优点。有人第一次移植用美法伦200mg/m2,第二次移植用美法伦140mg/m2加全身照射10Gy。15例中11例得到持续完全缓解,5例用PCR检测克隆特异性免疫球蛋白基因重排,以检测有无微小残留病,结果4例在第一次

移植后33个月仍为阴性。该结果令鼓舞,值得进一步研究。

对化疗或放疗敏感的实体瘤可望通过自体造血干细胞移植(骨髓或外周血干细胞)大幅度提高剂量,从而改善那些常规治疗预后不佳患者的生存情况。近年来,不少肿瘤治疗单位对复发、难治的某些实体瘤开展了自体骨髓支持下的大剂量化疗。据美洲自体血及骨髓登记处到的报告,在1992-1993年共有5496例自体移植,其中实体瘤2492例。在各类肿瘤中,乳腺癌最多,共1938例,其次依次为神经母细胞瘤睾丸癌卵、卵巢癌脑瘤等。

用常规方法治疗IV期及复发难治性乳腺癌效果差。20世纪80年代以来开始探索大剂量化疗加自体骨髓移植治疗此类患者。Antman和Gale在20世纪80年代末总结了326例IV 期乳腺癌自体骨髓移植效果,经大剂量烷化剂加或不加放射治疗IV期难治性乳腺癌,有效率提高到41-75%,完全缓解率仅11-15%,且有效期短。把自体骨髓移植作为IV期乳腺癌的一线治疗有效率78%,完全缓解率高达56%,但持续缓解率只有16%,如果IV期乳腺癌先给数个疗程诱导化疗治疗,然后再移植,则有效率高达90%,完全缓解率71%,最近Peters 报告518例有10个以上淋巴结转移的乳癌,经自体骨髓移植后3年生存率79%,3年无病存活率71%,该疗效优于标准剂量化疗。虽然由于缺乏随机分组对比研究,尚有不同意见,但目前多数主张:凡有不良预后因素(如原发病灶>10cm、转移淋巴结>10个、炎性乳腺癌、雌激素受体阴性等)的乳癌,应在常规减瘤治疗后进行大剂量化疗加自体造血干细胞(外周血或骨髓)移植以提高根治率。

成神经细胞瘤多见于儿童。欧洲协作组在过去15年共做自体骨髓移植700余例。550例1岁以上的IV期成神经细胞瘤,患者在第一次完全缓解期,做自体骨髓移植治疗后,2年和5年存活率分别达到52%和29%,优于一般治疗(<10%)。

验方偏方

验方:①125g重蟾蜍15只(去内脏洗净),黄酒1500ml。将黄酒蟾蜍共放入瓷罐中封闭,然后将瓷罐入锅内加水蒸煮2小时•滤出药液,备用。治疗:成人每日3次,15—30ml/次,饭后用;儿童用量酌减。连服药直至症状完全缓解。其后维持治疗,服药半月,间歇半月。期间可应用其它支持疗法

疗效:采用本方共治疗各型白血病32例(服药均达20天以上),总缓解率为75%,完全缓解率为25%。其中以急淋疗效最好,完全缓解率为33.3%,总缓解率为88.6%。

方源:千家明等:中药蟾蜍酒治疗白血病——附32例疗效观察。《辽宁中医》(4):18,1984。

六神丸(市售):每日—150粒(270—450mg),分—4次服。

疗效:治疗白血病10例,其中CML7例,急性白血病3例。7例CML中1例完全缓解,1例部分缓解,5例进步。另3例急性白血病,1例AML完全缓解。

偏方:洗碗叶根3-6钱。水煎服,每日3次。

疗效:治疗1例慢粒,25天缓解。

方源:云南中医研究所。

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