寰枢关节脱位

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寰椎骨折脱位是较常见的一种上颈椎损伤,约占上颈椎损伤的50%,临床上见到的寰椎骨折脱位,神经症状轻重不一,有的当场死亡,

寰枢关节脱位

有的伴有不同程度脊髓高位损伤,表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全瘫和呼吸功能障碍,常需立即辅助呼吸;有的仅为枕颈部疼痛和活动障碍,神经症状轻微。恰恰是这类患者临床上最常见并有潜在危险,应予以高度重视和积极采用相应治疗。

先天性畸形脱位

枕颈部有发育异常者,外伤后较正常人更易发生寰枢关节急性脱位。多数病例是在少年以后逐渐发生寰枢关节不稳定。常见的两种:(1)分节障碍,表现为枕骨寰椎融合成颈2~3椎体融合;(2)齿状突发育不全。

自发性脱位

成人病例多继发于类风湿性关节炎,儿童则多继发于颈部深在感染

寰枢椎旋转固定的实质是陈旧性脱位。 Fielding(1977年)把自发出现或轻度外伤后出现的寰枢椎旋转性半脱位状态称为寰枢椎旋转固定。在以后(1983年)他又称之为旋转性移位。

病理性脱位

也为缓慢发生的脱位,与自发性发生脱位的区别在于确有寰椎和/或枢椎骨质破坏性病变。在我国以寰枢椎结核为多见,也偶见于寰枢椎肿瘤骨髓炎。  

目录

病名概念

因枢椎旋转、倾斜或前倾,导致与寰椎组成的关节正常位置偏移,引起的症状体征,称寰枢关节错位。  

功能解剖和病因病理

1.寰枢关节由寰枕关节寰枢外侧关节、寰枢中关节构成,寰枢关节的运动几乎是唯一的轴性旋转,因受翼状韧带的限制,范围是29°~54°。

寰枢外侧关节,它常被分类为平面关节,但其关节面具有更复杂的形状,一般在冠状面上互相凹,而矢状面上内侧部又微凸,特别是枢椎。软骨性关节面通常稍微凹陷。纤维性关节囊附着于其边缘,薄而疏松,内被覆滑膜。后内侧有副韧带,向下附着于枢椎近齿突基底部椎体上,向上附着于近横韧带附着的寰椎侧块上前面有前纵韧带连接着椎体,坚固而厚的纤维束向上附着于寰椎前弓前结节下缘,向下附着于枢椎椎体前面。椎体的后面有黄韧带连接,上附着于寰椎弓下缘,并到枢椎椎弓板上缘。这些韧带在此水平为一层薄膜,外侧有第2颈神经穿过。

旋转寰枢关节的肌肉,这些是作用于颅骨、寰椎横突和枢椎棘突的肌肉。它们主要有头下斜肌头后大直肌和一侧的头夹肌以及对侧的胸锁乳突肌

2.Schneider 等对横向韧带和翼状韧带的力学研究显示:翼状韧带由两部分构成,其中一部分使齿状部与枕骨的髁状突连接,另一部分在寰椎外侧块上插入,其功能是限制轴向旋转、侧弯和屈曲拉伸;横向韧带固定齿状部,向上延长到达枕部,向尾部延伸到达轴体的后表面,形成寰椎的十字韧带,其功能是限制头屈曲以及寰椎向前移位。

3.颈1、2、3神经于枕大小神经交汇支配头皮皮下组织、肌肉、颅骨骨膜,同时与颈上交感神经节相交通,此交感神经节又与迷走神经耳支舌咽神经面神经交通,因此,颈神经损伤影响到耳大神经、面神经和舌咽神经所支配的组织产生病变。

4.颈椎椎动脉经寰椎横突孔后组成基底动脉,营养小脑,并参与桥脑的血运。此外,动眼神经血液营养源自基底动脉,椎动脉受损上述组织同时受到损害。

5.腰骶角与寰颈角(侧位寰椎与颈椎构成的角度)按脊柱圆运动规律和脊椎轮廓平行四边形几何图形法则,此二角相对平衡,如腰骶角紊乱,可继发寰枢关节错位。  

病因

1.睡眠枕头位置不适,长期造成十字韧带、翼状韧带受伤,肌力不平衡,或颈曲紊乱,均可导致寰枢关节位移,损伤颈神经和椎动脉。

2.颈椎曲度紊乱或侧弯,也可导致枢椎齿状突旋转、倾斜,导寰枢关节位移。损伤颈神经和椎动脉。  

诊断

本诊多发生于中青年人,本院观察215例寰枢关节错位,19~35岁占46%,36~50岁占42%。以伏案工作者占多数。

● 诊断依据

1.患者有头后枕胀痛不适感;

2.头晕头痛、方位性眩晕,头晕、头痛可单一出现,也可同时存在;往往遇劳累加重,休息减轻。方位性眩晕可以出现在早上起床时头晕,或转头时头晕。眩晕严重时出现跌仆。头痛多为偏头痛或后枕痛,可以忍受,往往早晨较轻,下午加重;休息减轻,遇劳加重。

3.部分患者伴有胸闷心悸,咽喉不适,或睡眠不好,甚至失眠;或记忆力下降,健忘,或者血压波动,或者视力下降、耳鸣、听力下降,或轻度面瘫

4.触诊可摸到侧偏之寰枢(即两风池穴不对称)局部有压痛者。桡动脉试验阳性。

5.X线片张口位齿状突偏歪或前倾;侧位C1、2、3有成角旋转,颈曲有改变。

符合以上1、2、4、5者,即可确诊为本病。

● 诊断分型

(1)侧偏型:X线张口位之齿状突偏移,寰椎旋转;侧位片C2、3后成角,颈曲改变不大,颈部活动正常。此类型本院统计215例占67.9%。

(2)前倾型:X线片张口位之齿状突前倾,寰枢后倾,出现双边征;侧位颈曲加大,C2、3呈阶梯状改变,颈部活动屈伸受限,旋转尚可,215例中前倾型,占26.2%。

(3)混合型:指前倾与侧偏同时存在215例中占9.7%。

● 鉴别诊断

1.美尼尔病(Meniere‘s disease):为内耳膜迷路积水,表现为发作性眩晕,波动性听力减退及耳鸣。其特点是耳鸣加重后眩晕发作,眩晕发作后耳鸣逐渐减轻或消失,耳鼻喉科协助诊断。

2.三叉神经痛三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的表现称三叉神经痛。常于40岁后起病,女性较多。为骤然发生的剧烈疼痛,发作时病人常紧按病侧面部或用擦面部减轻疼痛,严重者可伴有同侧面部肌肉的反射性抽搐,所以又称“痛性抽搐”。

每次发作仅数秒钟至1~2分钟即骤然停止。病人面部某个区域可能特别敏感,稍加触碰即引起疼痛发作,如上下唇鼻翼外侧、舌侧缘等,这些区域称之为“触发点”。此外,在三叉神经的皮下分布穿出骨孔处,常有压痛点。

3.桥脑小脑角病变:表现为眩晕及一侧听力进行性减退,行走不稳。CT或MRI可见病侧桥脑,小脑角处占位性病变,X线照片可显示病侧内听道扩大,张口位寰枢椎无错位。

4.急性缺血性脑血管病(TIAS):因血管血栓形成栓塞导致脑缺血,引起脑功能短暂丧失,严重者因缺血而发生坏死

临床上短暂脑缺血多见于中年以上的人,发作时2分钟即出现以下症状,但多在一刻钟内恢复,无后遗症。表现为对侧肢体或面部肌皮无力、瘫痪、麻刺感,或感觉消失,构音障碍;或者突然眩晕,或口周麻刺感,双侧肢体感觉异常,或出现共济失调。CT、MRI可排除经过短暂脑梗阻或脑出血

局限性脑梗阻是因脑动脉供血不足致脑急性缺血性坏死,俗称“中风”,多为中年以上的高血压糖尿病心脏病高血脂患者,表现为一侧头痛、眩晕、呕吐,对侧身体感觉异常,偏瘫,言语不清,举拙手等中风症状。CT、MRI可协助诊断。  

治疗

● 理筋方法

1.药熨:颈部、胸背,特别是寰枢部位结合药敷;

2.骨空针调压法:针上风池、上风府、脑空穴位

3.寰枢椎部位用轻揉手法按摩

● 调曲复位法

辨证施法,用寰枢端转法。侧偏型:术者用左肘提患者下颌(轻提),右拇、食二指分别置于寰枢两侧(相当于风池穴),行欲合先离手法旋转,(注意:头部旋转不宜超过10度),反复3~5次,则侧突之寰枢复位,两侧平衡,再无压痛即可。前倾型:术式同上,但拇指按压第二颈椎棘突,反复2~3次。每天一次,3~5次后加用颈胸枢纽旋转法。

练功:

用以宗健脊强身十八式中1、2、3、4、5、6、7式(参考第三章以宗健脊十八式)

方药辩证论治

根据辩证可选用天麻钩藤饮疏风滋血汤,辩证加减。

疗效判断:

治愈:头晕、头痛症状消失,寰枢关节完全复位。

好转:头晕、头痛减轻,寰枢关节基本复位(残留轻度侧偏或前倾)。

无效:症状体征无改变,寰枢关节错位无改变。

治疗注意事项:

1.寰枢关节错位不宜作布兜牵引,牵引一般易加剧头晕、恶心

2.禁用作寰枢椎的高度旋转和后伸手法,也不宜用斜扳法。  

预后

1.年轻患者恢复快,侧偏型治疗一般2~4周可以康复;混合型和前倾型需4~6周。

2.如合并神经功能症状,例如失眠、健忘或耳鸣,在寰枢椎复位后往往需较长时间症状才能消失,有必要配合骨空针法和中药辩证论治。  

发病机理

解剖特点与损伤机制:

寰枢关节包括:(1)寰枢外侧关节,由左、右寰椎下关节面与枢椎的上关节面构成;(2)齿状突前、后关节,分别位于齿状突前面与寰椎前弓的齿凹和齿状突后面与寰椎横韧带之间,形成两个滑膜腔。寰枢关节的周围韧带及覆膜有寰椎横韧带、齿状突尖韧带、翼状韧带、覆膜及寰椎后弓与枢椎椎弓间的黄韧带。头部旋转运动的90%发生于此关节,它不但运动灵活,且周围有许多韧带连接枕骨、寰椎、枢椎及其他颈椎。当头颅部遭受突然屈曲作用时,头部的动能大部分集中在横韧带上,齿状突恰在其中央部,形成一种“切割”外力,可造成横韧带断裂。另外造成寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)的垂直暴力作用,使寰椎侧块和椎弓骨折段分离移位也可造成横韧带撕裂。横韧带附着于寰椎两侧块前方附着,并与其前弓共同构成骨纤维结构,包绕并限制齿状突过度活动,保护寰枢椎稳定,当横韧带损伤或断裂时即可出现寰枢关节的脱位或半脱位。这是一种严重损伤,常伴有脊髓损伤,可立即致命。  

临床表现

临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕颈部疼痛,活动功能受限,如果合并脊髓损伤,有三种情况发生:(1)呼吸中枢受到波及时,于损伤现场致命;(2)损伤后有一过性神经,表现短暂肢体瘫痪或肢体无力,但能迅速好转乃至治恢复;(3)四肢瘫痪,大小便失禁及呼吸功能障碍,此为最严重者。如果未获得及时有效治疗,寰椎脱位则更加严重,脊髓受压也随之加剧;(4)迟发性神经症状。损伤在当时和早期并不发生,随着头颈活动增加而逐渐出现。寰枢椎脱位典型的临床表现为头颈部倾斜。如果单侧向前移位时,头部离开患侧向健侧倾斜;颈部疼痛和僵直,枕大神经痛等。脊髓压迫症状和体征极少发生。有时微小的创伤就可造成寰枢关节旋转移位,头在旋转位置上,取代了寰椎在枢椎上面的运动,两者仅能有少许活动。

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