外科学总论/脂肪栓塞综合征

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脂肪栓塞综合征是一种严重创伤病,一般发病急,死亡率高,具有意识障碍皮下出血及低氧血症等特点。应引起重视,以求及早诊断,妥善处理,争取减少死亡及致残。

病因及病理

脂肪栓塞多见于长管骨骨折,特别是下肢长管骨骨折和多发性骨折,也可发生在大手术后及烧伤、严重感染吸入麻醉减压病代谢紊乱、酒精中毒胶原疾病等情况。其发病机理尚不十分明确,有以下以种学说。

1.机械学说 损伤处骨髓产生的游离脂肪在髓腔内压增高时进入已破损的血管,进一步堵塞毛细血管,特别是肺和脑的微血管

2.生化学说 损伤后血浆理化性质改变,使乳化的脂肪粒凝集成滴,堵塞毛细血管。

3.微血管内血液流体动力学学说 损伤后,毛细血管内血小板和白色块状物堆积,红细胞堆积,血流缓慢,与微循环内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞基础。

临床表现

1.皮肤粘膜点状出血 多在伤后2-3天出现,在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见,腹股沟部偶也可见。眼结膜常见。出血点稀疏散在或成集簇样,维持数小时至数天。出现率为20-50%。

2.呼吸症状 呼吸加快,咳嗽,咯痰,有时可有血痰,肺内有干湿罗音口唇可有紫绀等。病情加重时可出现呼吸不规则,陈一施氏呼吸甚至呼吸骤停

肺部X线检查,可见全肺散在风雪状阴影,因而称为“暴风雪影象”,若不合并肺感染,肺部表现经数小时至数天即可消散。

3.脑症状 出现用一般脑外伤难以作出解释的脑症状,如头痛,不安,失眠、兴奋,谵妄嗜睡精神错乱,神志可朦胧或昏迷,肢体或躯干肌肉痉挛,或抽搐尿失禁等。

4.发热 体温常超过一般骨折吸收热水平,多在380-38.50C以上。脉率常与发热不完全相称,可达120次/分或更快。

5.化验检查 痰、尿、血中可出现脂肪滴。血沉加快血小板减少,血球比积和血色素均下降,脂肪酶增高,血钙下降。

6.血气分析 动脉氧分压(PaO2)最具诊断意义,若PaO2降低至70-80mmHg时即为低氧血症。

7.眼底检查 眼底血管内有脂滴和出血渗出时,具有诊断意义。

本病临床表现可分为三型:

暴发型(急性):伤后12-24小时内突然死亡,有急性右心衰竭或肺梗塞的表现,事先确诊困难,每以尸检证实。

非暴发型(或亚急型):创伤后1-2天,以发热起病,心动过速呼吸急促呼吸困难,紫绀:皮肤粘膜出血点;神志不清、谵妄、昏迷、抽搐、偏瘫去脑强直等。眼底血管可见脂栓、渗出或出血;尿、痰、血可检出脂肪球。胸部X线检查肺内有雪片状影,血气分析呈低氧血症,早期有PaCO2降低,呼吸性碱中毒。救治不及时可死亡。

不完全型:创伤后1-6天,发生轻度发热,心动过速,呼吸快而浅;血气分析有轻或中度低氧血症。其它症状体征实验室检查的阳性发现较少。多数患者可自愈。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

诊断主要依据病史、临床观察和化验检查,诊断指标可归纳为:

主要指标:①出血点;②呼吸症状及胸片;③头部外伤以外的脑症状。

次要指标:①PO2<60mmHg;②血红蛋白下降<10克%。

参考指标:①脉搏>120/分;②发烧>380C;③血小板减少;④血中脂肪酸升高;⑤血清脂肪酶升高;⑥尿脂肪滴;⑦血沉增快(>70mm/小时)。

根据此类指标,如主要指标有2项以上,或主要指标1项而次要指标和参考指标有4项即可确诊。如无主要指标,但次要和参考指标有4项,应疑为隐性或不完全型脂肪栓塞。

2.鉴别诊断 临床上应与以下疾病相鉴别。

颅脑损伤 颅脑损伤与本病的意识障碍常易混淆,鉴别要点如表1-18。

表1-18 颅脑损伤与脂肪栓塞的鉴别

颅脑损伤 脂肪栓塞
间歇 性清醒期 6~10小时 18~24小时
神志变化 逐渐昏迷 突然加重
心率、呼吸 减慢 增快
血压 增高 正常或稍高
颅内定位体征 常有
抽搐、去大脑僵直
腰穿、脑脊液 含血、压力高 正常,压力不高
超声波 中线波有或无移位 无移位
皮肤阏斑 皮肤粘膜阏斑
尿脂肪滴 可有

(2 )创伤性湿肺 鉴别较难,但创伤性湿肺常为胸部受直接暴力损伤所致,较早出现呼吸功能障碍。

(3)挤压综合征 挤压综合征因肌肉坏死析出肌红蛋白等有毒物质影响下,也可出现皮肤出血点,而与脂肪栓塞相混淆。但挤压综合征患者有受压和解除受压后症状也加重特征,受压部明显肿胀,出现肌红蛋白尿和肾功衰竭

(4)创伤后败血症 对开放性骨折初期处理后3~4天发热,皮肤出现出血点时,应与之区别。但败血症有血象明显增高,血液致病菌培养阳性等特点。

治疗

1.保持呼吸通畅 对呼吸困难患者应采取气管内插管和安置人工呼吸器,充分供氧和辅助呼吸潮气量以不少于1000ml,频率维持12-18次/分。必要时行气管切开

2.降温、利尿 物理降温,用冰帽和人工冬眠控制高热,并配合用利尿剂脱水疗法,防止及脑水肿,对肺间质水肿治疗也有作用。

3.抗休克和维持水电解质平衡 应维持有效循环量,补充白蛋白降低游离脂肪酸毒性作用,限制钠盐,避免肺水肿

4.药物治疗 虽无特效药物,但以下药物有一定治疗作用。

(1)激素 肾上腺皮质激素有减轻血管壁通透性和对抗游离脂肪酸毒性所引起的局部炎症的作用,使低氧血症得到改善,减轻呼吸困难,并减轻脑水肿。用量:氢化可的松,第一天1000毫克,静滴;第二天500毫克,第三天200毫克。地塞米松20~150毫克/日,不宜超过2~3天,以免免疫机制被抑制和上消化道出血危险。

(2)肝素 可能减轻弥散性血管内凝血,使血小板分开,改善微循环或促进脂肪分解。剂量10~50单位,6~8小时一次,静滴。

(3)低分子右旋醣酐 可增加而容量,降低血稠度,增加微循环冲刷力。用量500ml/每12小时。

(4)乙醇 有试用5%乙醇5%葡萄糖液1000ml/12小时,连续3~4天,作用在降低脂肪酶活动,防止释出游离脂肪酸。

(5)5%碳酸氢钠 可促进脂肪粒乳化作用,中和酸中毒

(6)抑肽酶 此为蛋白质分解酶的阻滞剂,抑制激肽系统的活化性,并影响脂肪代谢,降低肺毛细血管通透性,减轻水肿,改善功能。用量4~6万单位静滴,2小时可重复一次。

(7)α-受体阻滞剂 能降低肺动脉及毛细血管压,减轻充血,改善水肿。用量:苯氧苄胺25~50毫克静滴,或苄胺唑啉2~5毫克静滴。

5.骨折处理 强调有效制动,避免加重损伤。

参看

32 筋膜间室综合征与挤压综合征 | 烧伤与冻伤 32
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