十二指肠静脉曲张

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门静脉高压除常见食管胃底静脉曲张出血外,尚可引起十二指肠膀胱、胆道等少见部位静脉曲张出血,其中十二指肠静脉曲张(duodenal varicosis)由于内镜比较容易发现,临床报道相对较其他多。

目录

十二指肠静脉曲张的病因

(一)发病原因

肝硬化门静脉高压、肝外门静脉闭塞、血管畸形等为十二指肠静脉曲张的病因,静脉曲张走行因病因而异,在欧美肝外门静脉闭塞的发生率高。

(二)发病机制

在肝外门静脉高压或门静脉某一分支栓塞时,门静脉血流可经胃结肠支和肠系膜上静脉的分支到胰十二指肠静脉,再经十二指肠后上静脉、幽门或胃网膜右静脉回流到门静脉,故易致十二指肠静脉曲张出血。日本报道由肝硬化引起的门静脉高压者占多数。肝硬化引起的门静脉高压,肠系膜上静脉的血流可经腹腔后静脉流入下腔静脉,在伴随脾静脉闭塞者,往往以胃网膜静脉作为胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉的侧支循环,因而以上静脉多能看到血管扩张。少见的病例从胰十二指肠静脉到肝内异常血管间有蛇行曲张静脉,由异常血管至脐旁静脉间形成分流。

十二指肠静脉曲张的症状

特有的症状缺乏,随着内镜等诊断技术的进步,偶然发现的情况多。以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现也有,此种情况发生呕血便血者多,约占70%。由于血流丰富,易陷入休克

根据临床表现(呕血、便血)及辅助检查(上消化道造影、内镜检查、腹腔血管造影等)可确诊。

十二指肠静脉曲张的诊断

十二指肠静脉曲张的检查化验

1.血象变化 在出血的早期,患者的血红蛋白红细胞计数血细胞比容等可无变化,只有当组织液渗入血管内或补给等渗液体扩充血容量血液被稀释后才出现贫血的表现,患者常呈正细胞正色素性贫血,网织红细胞常升高。大出血后,白细胞计数可达1万~2万,出血停止后2~3天才恢复正常。肝硬化门静脉高压患者出血后白细胞计数可不增高,其原因是患者常存在有脾功能亢进

2.氮质血症 上消化道出血后,由于血液进入肠道,其蛋白质消化产物被肠黏膜吸收,故可引起血中尿素氮浓度增高,称肠原性尿素氮增高。在出血后的数h,尿素氮即可增高,一般在24~48h 达高峰。如尿素氮继续升高,可能是继续出血或者系大出血后,因有效血容量减少,而致肾血流量肾小球滤过率降低所导致的肾性尿素氮增高。因此,在排除了肾性尿素氮升高的因素之后,监测血尿素氮的变化是判断出血是否停止的一项有用指标。

1.上消化道造影 上消化道造影作为定性诊断困难,造影常表现为息肉样或巨大皱襞样,须与十二指肠溃疡十二指肠息肉十二指肠黏膜下肿瘤鉴别。

2.上消化道镜检查 内镜下十二指肠可见肠壁静脉曲张,呈囊状或结节状隆起,色泽可呈蓝色或与周围黏膜一致,表面可有糜烂,覆有少许灰黄苔或血性物(图1)。与上消化道造影同样,须与息肉和黏膜下肿瘤鉴别。活检可能引起大出血,要特别注意,为预防活检出血,活检之前对隆起部分可用活检钳压迫,以确定其弹性。活动出血时诊断困难,由于十二指肠有多量血液积聚,有必要反复把血液冲洗吸引干净后详细观察黏膜面。出血者隆起病变的表面常有糜烂,并多表现为涌出性出血。即使是出血当时也难以立即作出十二指肠静脉曲张诊断。既往史怀疑静脉曲张破裂出血者,内镜检查时要想到本病并尽量插镜到十二指肠远端。

3.腹部CT 可确定肝硬化的存在、肝萎缩的程度和腹水的有无。造影CT检查可发现与十二指肠壁相连的异常扩张的血管,出血期可确定造影剂有无从血管外漏

4.腹腔血管造影 先行腹腔动脉肠系膜上动脉造影,确定动脉期造影剂无血管外漏,在静脉期看见胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉增粗、蛇行或结节状曲张及造影剂流向下腔静脉可以确诊。在出血明显时可见到造影剂漏出血管外。高度怀疑本病时经皮经肝门静脉造影也有价值。进行经胃结肠支的造影可得到有关门静脉的非常鲜明的影像。经通常的腹腔动脉和肠系膜上动脉造影容易获得病因血管影像,而且检查后还可继续进行栓塞术。

十二指肠静脉曲张的鉴别诊断

由于引起上消化道出血的病因甚多,故需鉴别的疾病亦多,以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。

1.胃与十二指肠溃疡

(1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡约占上消化道出血病因的10%~15%,而十二指肠溃疡约占上消化道出血病因的25%~30%。

(2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史,多数患者以冬春季节好发。

(3)疼痛多位于上腹部,多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。

(4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后1/2~1h疼痛发作,持续1~2h,至下餐前疼痛逐渐缓解;十二指肠溃疡疼痛多在餐后3~4h发作(即饥饿时疼痛),进食后疼痛常消失。

(5)服用制酸剂、H2受体拮抗药质子泵抑制药疼痛可缓解或消失。

(6)少数病例可无上腹痛,无反酸、嗳气症状,而仅以呕血和(或)黑便为首发症状,此种病例约占消化性溃疡病例总数的10%~15%。

(7)X线钡餐检查,如发现龛影征对诊断有重要帮助。

(8)胃镜检查,可在直视下观察溃疡的形态与大小,结合活组织病理检查可确立诊断。

2.急性胃黏膜病变

(1)是引起上消化道出血的重要病因之一,约占上消化道出血病因的20%左右。

(2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括:

①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。

②饮酒,尤其是酗酒后。

③多种应激状态,如颅脑外伤急性脑血管疾病重度烧伤等。

败血症,严重肝、肾功能损害等。

(3)常有上腹疼痛或隐痛,反酸恶心呕吐等前驱症状,也可以呕血和(或)黑便为首发症状。

(4)在出血后的24~48h内作急诊胃镜检查,如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血水肿,多处有出血糜烂灶时即可确诊。

3.胃癌

(1)是常见的上消化道出血的病因,因胃癌而出血者约占出血病例的1%~3%。胃癌多见于40岁以上的男性患者,但近年来30岁以下的青年胃癌也不少见。

(2)患者早期常无特异性症状,多以食欲不振上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时,患者常有消瘦贫血,上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。

(3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见,而表现为大出血者较少见。粪隐血试验常呈持续性阳性。

(4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移,则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结

(5)X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施,可发现癌肿的大小、形态,癌肿周围胃黏膜的情况等。X线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%~90%。

(6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等,进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。

(7)CTMRI检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值,但由于检查费用较昂贵,故一般不作为首选的检查方法。

十二指肠静脉曲张的并发症

一旦十二指肠静脉曲张发生,由于血流丰富,止血困难,易陷入休克,可招致死亡。

十二指肠静脉曲张的预防和治疗方法

积极治疗原发病:肝硬化门静脉高压血管畸形等。

十二指肠静脉曲张的西医治疗

(一)治疗

1.外科治疗 十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术,单纯曲张静脉结扎术再出血率达57%,胃十二指肠切除术约40%可发生再出血,最有效的外科手术是门体分流术,降低了门静脉高压,再出血率为10%。对于合并出血的病例,因为有肝硬化等基础病,出血后多病情重笃或陷入休克。若行外科手术止血,术后发生肝性脑病引起死亡者多。因此,手术适宜者的选择应慎重。不能耐受手术者可选用其他治疗方法,待初次止血后再择期手术。

2.内镜治疗 内镜的曲张静脉治疗有静脉曲张硬化治疗和套扎治疗,硬化治疗是已经确立的方法,其优点是内镜检查当时就可以行硬化治疗,这是广泛普及的技术。十二指肠静脉曲张的硬化治疗1982年由Sauerbruch等最早报道,此后报道逐渐增多,最常使用的硬化剂为乙氧硬化醇(aethoxyskerol,AS)和乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate,EO),注射量可多达20~30ml,药物的副作用并发症少,有一定疗效。但是对十二指肠静脉曲张破裂,硬化治疗后得到远期止血效果者约占1/3,总体疗效不佳。原因是十二指肠静脉曲张和孤立性胃静脉曲张一样,存在有量大且流速快的分流,加上十二指肠解剖学特点,静脉曲张多发生在十二指肠降部,难以应用气囊压迫止血及阻断血流,即使选择内镜治疗,往往内镜操作困难。有硬化治疗后出血加重的报道,由于十二指肠壁薄,操作手法困难,也有穿刺引起穿孔者。

近年有使用组织黏合剂(histoacryl)止血成功的报道,组织黏合剂是一种快速固化制剂,当静脉注射血液接触后即刻发生聚合反应,致使局部硬化。已有报道血管内注入后远处其他脏器出现栓塞症状者。由于组织黏合剂是快速固化物质,为防止其固化过快引起操作困难,可将油性造影剂碘化油(lipiodol)与组织黏合剂以0.5∶1或1∶l的比率稀释,但组织黏合剂与血液接触后固化时间与组织黏合剂稀释程度成正相关,即浓度配置越低,固化时间越长,进入体循环的几率越高,发生异位栓塞的几率越大。因此,近来主张使用不稀释的组织黏合剂的学者越来越多。

内镜硬化治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗是相当成熟的治疗方法,但对十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗有一定的限制,目前还难说是一种侵袭性小、可信赖的止血方法。

静脉曲张破裂出血的内镜套扎治疗手法简单,临时止血效果好,即使内镜操作不是很熟练者也可实施,是一紧急止血的好方法。但是,内镜的静脉曲张套扎术仅为曲张静脉的局部疗法,对深层曲张静脉及交通支无作用,复发出血者多。可作为紧急止血的方法,应该待全身状态改善后追加其他治疗方法。

3.经导管治疗 经皮经肝的门静脉栓塞术、气囊下逆行经静脉的栓塞术和经回肠静脉的栓塞术的报道逐渐增加,选择上述治疗的理由是由于患者全身状况太差,多不能耐受全麻下外科手术;或内镜治疗由于大量出血,视野不清晰,硬化治疗有困难,加之顾虑硬化剂引起肾功能的损害。不管选用哪种栓塞治疗方法,导管的前端应进入胰十二指肠静脉等责任血管。注入99%乙醇或使用不锈钢丝圈使静脉曲张内形成血栓以控制出血。栓塞治疗是低侵袭性治疗,与内镜治疗相比不仅起到静脉曲张的局部治疗效果,还能阻断曲张静脉的血流,为一种好的治疗方法。但是该治疗后导致门静脉压升高,静脉曲张再开通的病例和侧支循环形成引起再出血的病例也见有报道,术后宜慎重观察病程经过。

(二)预后

止血成功的病例预后较好,作为急救处理,内镜治疗、栓塞治疗、外科手术的抢救成功率分别约为70%、80%、70%。内镜的曲张静脉硬化治疗合并回结肠静脉的栓塞术和内镜套扎治疗合并回结肠静脉的栓塞术也取得较好的疗效,但与上述治疗方法相比较,疗效差异不显著。

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