创伤性肩关节前脱位

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肩关节脱位,是创伤性肩关节脱位最常见的类型。根据脱位后肱骨头所在的位置,前脱位又可分为盂下脱位、喙突下脱位和锁骨下脱位(图1);少数可有肋骨骨折,形成胸腔内脱位

目录

创伤性肩关节前脱位的病因

(一)发病原因

多为间接暴力所致,偶尔有直接暴力所致脱位

(二)发病机制

间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位,但以间接暴力引起者为最多见,可分为:①传导暴力:当伤员躯干向前外侧倾斜,跌倒时,手掌撑地,肱骨干呈外展姿势,由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁,向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用,肱骨头可被推到喙突下或锁骨下,成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2),后者较少见;极个别暴力强大者,肱骨头可冲进胸腔,形成胸腔内脱位;②杠杆暴力作用:当上臂过度外展外旋后伸时,肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时,构成杠杆的支点作用,使肱骨头向盂下滑脱,形成肩胛盂下脱位,继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。因肩关节脱位时大结节受撞击,故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈解剖颈骨折,很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。

创伤性肩关节前脱位的症状

1.肩关节脱位均有明显的外伤史,肩部疼痛肿胀功能障碍等一般损伤症状

2.因肱骨头向前脱位,肩峰特别突出,形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感,从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形,并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁,伤肢手掌不能触摸健侧肩部,即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长,直尺检查时可以令伤侧放平。还要检查有无血管神经损伤情况。

外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折

创伤性肩关节前脱位的诊断

创伤性肩关节前脱位的检查化验

X线检查,可确诊脱位及除外骨折

创伤性肩关节前脱位的并发症

1.骨折

(1)大结节骨折:约有30%~40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折,多数病例骨折块较大,且仍有骨膜与肱骨头相连,故脱位整复后,骨折块亦随之复位。少数复位欠佳,一般认为大结节向上移位1cm,将影响肩部的功能,应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位,前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法,因对撕裂的关节囊愈合不利,有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。

(2)关节盂骨折:一般为撕脱性骨折,骨折块大小不定,多与关节囊相连,有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位,但最重要的是易发展为习惯性脱位,故骨折块厚度超过5~6mm而复位不良者应手术治疗。

(3)肩胛骨骨折肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中,故肩部损伤时骨折少见,易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折

①肩胛颈骨折:多因传达暴力而致,骨折线自盂下至喙突基部,常为嵌插性,因暴力集中在肩胛颈,故可不合并肩关节脱位。患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩,但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重,可使用三角巾悬吊患肩或外展支架2~3周,练习活动。年轻人移位重的,应用外展牵引复位。

②肩峰骨折:肩峰居肩部皮下最高点,因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力,均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者,可因三角肌牵拉而向下外移位,妨碍肩关节功能,宜用三角巾悬吊,使之上移复位;位于肩关节以外的骨折,因骨折片小,可用背带压迫,用三角巾悬吊患臂。

2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者,X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位,应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳,不能肩外展或伴有明显疼痛时,则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者,其外展功能欠佳,诊断明确,应尽早手术探查缝合

3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉静脉的损伤,常见于老年人或血管硬化的患者。对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。

腋动脉行经胸小肌下缘时,受到胸小肌的束缚作用,位置相对比较固定。当肩外展、外旋时,腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时,顶压腋动脉向前移位,而胸小肌的外缘作为一个固定的支点,使腋动脉在该处受到一剪切应力,可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂,也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。

腋动脉损伤表现为肩部肿胀,以腋窝部为著,患肢皮肤苍白发绀皮肤温度降低,桡动脉搏动消失,肢体麻痹。严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。

大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗,争取修复损伤的血管,恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应,虽不致使整个肢体坏死,但因血液循环不足,仍有部分病例残留患肢功能障碍;对于老年患者或有严重动脉硬化者,因为侧支循环不良,不宜行动脉结扎术。

4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤,最常见者为腋神经损伤,偶尔可见臂丛神经损伤腋神经臂丛分出后,行至肩胛下肌下缘,急转向后穿过四边孔出腋窝,绕肱骨外科颈发出肌支,支配三角肌和小圆肌。肱骨头向前脱位,肱骨头连带肩胛下肌向前移位,使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹,肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。

单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤,肱骨头复位3~5个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重,可残留有永久性功能障碍。

5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长,或未及时正确地行功能锻炼,特别在中年以上及老年人,可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩,从而造成肩关节活动受限。故对40岁以上的患者,制动时间不宜太久,去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。

骨化性肌炎在肩关节较少见,可因反复暴力手法复位或强力活动引起,是影响肩关节活动的原因之一。另外,肩袖损伤和腋神经损伤,由于肩外展功能丧失,也会影响肩功能的恢复,应强调早期正确诊断、早期治疗。

创伤性肩关节前脱位的预防和治疗方法

(一)治疗

肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位,极少数合并有骨折血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。

1.手法复位 复位方法很多,应根据个人习惯及病情而定,介绍几种如下:

(1)牵引推拿法:患者仰卧,一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉,另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉),另一助手双手握患肢腕部,顺患肢体位方向牵拉,并徐缓做患肢内、外旋活动,逐渐内收患肢,肱骨头一般可自动复位。对不能自动复位的病例,术者用一手在腋下将肱骨头向关节盂内推动,即可还纳(图3)。

(2)手牵足蹬法(Hippocratic法):患者取仰卧位,术者站立于患侧,双手握住患肢腕部,将足跟部置于患侧腋窝,双手握患肢牵拉,以足跟部顶住腋窝作对抗牵引,并以足向外推挤肱骨上端。左肩部脱位时术者用左足,右肩脱位时用右足。用力持续牵引患肢,并逐渐内收、内旋、外旋患肢,即可复位(图4)。应用此法应注意:肩部肌肉发达或肌肉痉挛可造成复位困难,足跟应顶在胸壁与肱骨头间,而不应直接蹬踏胸壁,此法应用不当可造成肋骨骨折,特别是老年骨质疏松患者更易发生。

(3)旋转复位法(Kocher法):患者取仰卧位,术者立于患侧。一手把住患肢腕部,一手把住肘部,屈肘90°,沿肱骨长轴作持续牵引,先将上臂外展、外旋,然后将上臂内旋,将患侧手掌搭于对侧肩部即可复位。此法使用不当,有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。

2.复位后处理 脱位整复后,肩部饱满,方肩变为圆肩,与对侧外观相似;腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头;患肢手掌放于对侧肩前部时,患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照,证明肩关节已复位。

(1)固定:上臂保持在内收、内旋位,肘关节屈曲90°,前臂横行,上臂自然下垂依附于胸壁,用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧,隔开胸壁与上臂内侧皮肤,防止长期接触发生糜烂。用绷带将上臂与胸壁固定,然后用三角巾悬吊患肢前臂。

(2)功能锻炼:固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动,肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋,以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带,保留悬吊之三角巾,开始练习肩关节伸屈活动,仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后,可去除三角巾,进行肩关节自主活动,辅以理疗按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。

3.切开复位

(1)手术指征:对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法,除非有以下情况方考虑手术:

①肩关节前脱位合并神经、血管压迫症状者,应立即切开复位,缓解压迫,修复神经、血管损伤

②肩关节前脱位合并肱二头肌长腱向后滑脱,阻碍肱骨头回纳,经手法复位失败者。

③肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折,骨折块卡在肱骨头与关节盂之间,经手法复位失败者。

④肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折,经手法复位失败者。

(2)手术步骤患者仰卧,患肩后垫以薄枕,全麻下进行手术。于肩前内侧做拐棍样切口(图5A),将皮瓣向外反转,显露三角肌胸大肌沟处头静脉及三角肌的起点。在沟稍外处分离三角肌前缘的肌纤维,保留少部分肌纤维,与头静脉一并向内侧拉开。在锁骨及肩峰下 1~2cm 平面处向外横行切断三角肌,至肩峰为止,将其向外侧反转,即可暴露出关节的前部(图5B)。在喙突下切断喙肱肌及肱二头肌短头的肌腱,即可探查其深部的腋动脉及神经。外展、内旋肱骨头,显露三角肌与关节盂间的空隙,即原来肱骨头所在的部位,将肱骨头复位。将肱二头肌长头键复位,清除大结节骨折断端血肿肉芽组织,勿损伤肩袖,将撕脱骨折块复位,用螺丝钉固定。最后依次缝合其肌肉、筋膜和皮肤。术后肩关节固定的位置和术后处理与手法整复者相同。 3周后除去绷带,更换三角巾悬吊,逐步练习主动活动,4周后去掉三角巾,增加活动范围,辅以物理治疗,促进功能恢复。一般需要1/2~1年的时间关节功能才能基本恢复。

(二)预后

单纯性者预后良好,合并肱骨外科颈骨折者,需视骨折具体情况及全身状态而定,一般亦多较满意,罕有再发者。

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