儿童外科特点

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儿童外科特点(surgical features of infants and children),儿童所患需外科处理的疾病在病种、预后、处理等方面与成人有许多不同之点。儿童不是成人的缩影,其解剖生理免疫病理不同于成人,而且儿童处于不断生长发育之中,不同年龄阶段又各有特色。因此小儿外科学已发展为一门独立的学科。

儿童组织细嫩易损伤,免疫功能不完善,但修复能力也强。骨折所致的肢体畸形,可随年龄增长而完全矫正。反之,幼儿期患骨髓炎骨骺损害却可遗留永久的畸形。婴幼儿不会说话,即使稍大的儿童,也因知识所限或对医疗的恐惧而不能与医务人员合作,所以在儿童外科病的检查诊断中更要耐心细致,获得患儿的信任。治疗原则与措施也有许多与成人不同。

目录

小儿外科学简史

现代小儿外科成为独立的学科历史不长,小儿外科专业的形成比小儿内科晚 150年。但小儿外科的临床工作中外均早有记载。中国《晋书》有兔唇手术的记载。隋巢元方诸病源候论》记小儿脓毒诸症并提出断脐与破伤风的关系。孙宏志(16世纪)记载先天性肛门闭锁手术。清《医宗金鉴》列有小儿外科篇。 古希腊、阿拉伯医籍中也有有关记载。 小儿包皮环切在伊斯兰教徒中就有千年以上的历史。现代小儿外科发源于欧洲。随着现代外科的发展,19世纪下叶已有各种现代小儿外科手术的尝试和报道。瑞士的P.弗雷代(1908)和德国的C.拉姆施泰特(1911)采用幽门环肌切开术治疗先天性肥大性幽门狭窄症成功。约1920年以后,英国和法国首先设置小儿外科病室,现代小儿外科才算开始。中国在1950年正式成立小儿外科专业。现代小儿外科发展可分为三个阶段。1920~1960年代,基本上把各种小儿手术死亡率降低到可接受的水平。新生儿外科的兴起代表这一阶段的水平。60年代末新生儿手术死亡率降到年长儿或成人同类手术死亡率的水平,如先天性食管闭锁合并食管气管瘘及复杂高位肛门闭锁的一期手术死亡率都已降至 5%以下。1960~1980年代为强调术后远期功能恢复的阶段。人们注意到食管闭锁手术成活以后的进食问题、气管软化问题,肛门闭锁术后的排便失控问题。所谓远期功能,不只是生理功能而且还要求心理功能和社交功能。此阶段的标志表现在小儿泌尿科的发展。80年代后重点转到小儿外科疾病的预防,希望把畸形消灭在胎儿时期,胎儿外科成为第三阶段的代表。1985年美国旧金山的哈里逊第 1个成功地为1名4个月的男性下尿路梗阻双肾积水的胎儿进行宫内膀胱造口术,产后1年又给婴儿做了根治修复手术。

小儿外科病病种的特点

小儿年龄不同,常见病种也不同。如产伤仅见于新生儿,先天畸形幼时即能发现,肠套叠是婴儿最常见的急腹症,在成人罕见。

被认为可代表小儿外科专业水平的先天畸形如食管闭锁、无肛、胆道闭锁分别简介如下。

①  先天性食管闭锁是食管与胃之间不连通,可分五类。其中,食管上段为盲端,而下段食管与气管相通的一型称为食管闭锁合并食管气管瘘最多见。患儿生后常有窒息,早期即自口角或鼻中溢出白色泡沫状唾液,第一次喂奶即呛咳,奶汁从口鼻溢出,呼吸困难鼻翼搧动,紫绀等。多于短期内引起肺炎。经口鼻插管及摄 X射线胸腹片可确诊。治疗方法为行食道端端或侧端吻合。

②  先天性直肠肛门畸形较常见。包括先天性无肛门(肛门闭锁)及尿道瘘直肠膀胱瘘、会阴瘘、前庭瘘、 直肠阴道瘘等。肛门闭锁有高低位之分。直肠盲端在提肛肌群以上者为高位闭锁,在会阴肌膜以下者为低位闭锁,介于中间的为中位闭锁。尿道阴道及直肠合在一起,只有一个出口,这叫做一穴肛或泄殖腔畸形,是肛门畸形中最复杂的一种。完全性肛门闭锁及男孩伴膀胱瘘、尿道瘘者。有排便困难,表现低位肠梗阻。仅先天性肛门狭窄或肛门闭锁伴较大会阴、前庭或阴道瘘者,可至数个月乃至1~2岁后才出现排便困难。典型的肛门闭锁不难诊断。作倒置侧位 X射线平片可助确诊。先天性狭窄可行扩张或切开,其他类型可行成型术。手术要求达到正常控制排便、排尿和保证今后进行正常性生活,而且要求这些远期功能都在儿时一次解决。但小儿缺乏可靠的反映,又不能合作,治疗效果常须靠客观标准和检查如肛门直肠测压、肛周肌电检测以及术中的神经肌肉反射检查等。

③  先天性胆道闭锁病因不明,有人认为系肝炎病毒引起,患儿胎粪呈墨绿色,胎粪排净后粪便呈黄色,以后才变成白色,这说明胆管是出生后才闭锁。患儿生后1~2周表现持续黄疸,检查表明为梗阻性进行性黄疸。不行手术必然导致胆汁性肝硬变,平均 1周岁左右死亡。治疗方法为在肝硬变发生以前(约生后两个月之内)施行肝门肠道吻合术,创造胆汁引流的条件。在日本约有半数患儿术后可以完全治愈,其余大部分也可维持数年生命而等到肝移植的机会。这种手术反映了肝胆外科的现代水平。如需要激光刀超声刀、双极电凝止血显微外科技术的应用,及抗免疫排异措施等。

同样的伤病在儿童表现得亦与成人不同,如儿童的骨膜厚而有弹性,骨折时骨膜可不完全破裂,形似折断的青嫩对枝,这称为青枝骨折,又骨骺分离也仅见于儿童。

小儿外科病治疗时机的年龄性

凡是畸形或疾病都应尽早治疗,不能早期治疗无非是技术条件达不到,因此手术年龄或治愈年龄就成了技术水平的另一标志。

青紫型先天性心脏病(如法洛氏四联症)生后即有紫绀,过去只能在10岁以后施行手术,并且死亡率很高。后来能在4岁以前施行手术,这与手术技术的提高和心肺机的制造水平有关。现在已能在新生儿或早产儿身上进行心脏手术。但是婴儿心脏太小,心肺机不能使用,心脏停跳后只能靠深低温手术。

先天性半椎体畸形引起脊柱侧弯,按一般小儿矫形外科原则应等椎弓骨化完全、椎体大小接近成人后再行固定术及侧弯矫正术。但这样常会导致弯曲角度太大,影响脊髓发育而妨碍弯曲的矫正,因此目前手术年龄已提前。

下尿路梗阻(如后尿道瓣膜)在新生儿时期即作出诊断并及时治疗,可以避免上尿路损伤。如果已发生严重的双侧肾积水则很难恢复健康。有时新生儿甚至胎儿时期即已发生双侧肾积水,这就要求外科处理:在恒温水槽内切开了宫取出胎儿,使胎儿保持不呼吸,术中又不伤及胎盘脐带,在无中枢抑制麻醉的条件下进行手术。

小儿外科病治疗原则的年龄差异

患儿年龄不同,有时治疗原则与方法也差异很大。

不同年龄的小儿对麻醉的要求也各有特点。一般说来小儿不能理解手术,恐惧心理致使患儿不能安静合作。因此小儿以全身麻醉为主或术前常须使之处于睡眠状态。对年长儿应事先与之交谈,争取其理解和合作。为了避免全身抑制太深,特别是呼吸中枢抑制太深,可以选用基础麻醉配合局部麻醉区域麻醉。中国小儿腹部手术多用硬膜外阻滞加肌肉注射硫喷妥钠氯胺酮麻醉。学龄以上儿童小手术,能争取合作者可以选用局麻或硬膜外麻醉。麻醉技术与手术技术要求很高,一定要保证不使患儿疼痛或不适。同时必须妥善固定四肢,准备随时改用全身麻醉。新生儿、小婴儿对呼吸抑制较敏感,宜用局部麻醉。需用硫喷妥钠肌肉注射时要适当稀释(1.5%)并减量 (15ml/kg)或尽量避免使用。新生儿气管小,气管内插管阻力不成比例地增大并且极易被吹干的粘液逐渐堵严,以致麻醉过程中发生积累性缺氧二氧化碳积蓄。小儿呼吸中枢发育不完善,易受麻醉及手术影响而致呼吸暂停。婴儿的肺弹力纤维发育差,全身麻醉后易发生肺不张,但小儿循环代偿功能好。体温中枢不成熟,术中体温容易变动。术中对呼吸、循环、体温都要注意监测。在小儿麻醉药剂量的安全幅度较小,因此药物剂量应仔细掌握。

新生儿皮肤防御能力及炎症反应差,感染后常发生皮下坏疽背部皮肤突然红肿,表现并不严重,但发展快,迅速延及半个背部,中心有些软化或漂浮感。应立即作多处小切口引流,方可控制扩散。若按一般外科原则等待局限形成脓肿有波动及张力时再行切开则常致败血症乃至死亡。又如产伤所致股骨骨折,一般多是骨膜不完全断开,骨断端插出骨膜外,严重分离成角,只要轻轻拉直下肢(骨折端仍然分离、重叠、成角),10多天即可愈合;半年后婴儿站立、爬、走均无影响;1年后拍片基本上完全正常;这是婴儿生长塑形的特点。如果按一般矫形外科原则(必须整复消灭成角重叠),势必把未断开的骨膜完全断开,进一步损伤软组织。残留的骨膜可协助固定,如果强行使骨膜断开只靠外固定,反而更易发生旋转畸形,影响日后儿童的行走功能。

插管的目的一般是为了改善引流,但患儿年龄越小,插管反越容易增加梗阻。以新生儿气管插管为例。新生儿气管内径约为 6mm。若在气管痉挛或梗阻时插入一支外径 5mm的管(约15~16f),假设管壁厚1mm,则气管内径仅余 3mm,比原来的6mm减少 50%。气体通过的阻力与管腔断面积成反比,也即与直径平方成反比。管径缩小50%。阻力增加 4倍。因此新生儿插管后有时血氧情况并不改善。新生儿插导尿管后也有同样的问题,常见插管后婴儿用力排尿时尿从管外溢出。如果尿道有伤口(如术后伤口),必然发生尿外渗

生长性暂时异常

指可以自然恢复的不同于多数儿童的情况,容易被误诊而行不必要的手术。举例如下:①新生儿胎位性下肢畸形,常见有足外翻(蛙足)、足内翻(马蹄足)及胫骨内弯等。一般在6个月至1年之内都可以逐渐恢复,不影响以后功能,当然不需处理。即使是真性畸形, 6个月时确诊也不影响治疗。②小女婴的小阴唇可因卫生不好而互相粘连,外表很像阴道闭锁,但仔细检查能看到粘连线,只需常洗阴部轻轻擦开即可复原。③婴儿胸腺肥大,是正常现象。偶有透视发现胸腺肥大误认为纵隔肿瘤者。如果仔细观察阴影随呼吸胀缩,则可排除肿瘤胸腺随年龄增长自然萎缩。④学龄前儿童常在颈两侧摸到多数淋巴结,长径不超过1cm,多为扁椭圆形,无痛,能推动。这是正常现象,勿误诊为淋巴结核。⑤女孩(多为6~9岁)一侧乳头下有围棋子样肿物。这是乳芽,将来发育成为乳房。对侧可不出现或晚些时出现,直到青春期才两侧同时发育。如果误诊为肿瘤而行切除作活体组织检查,则将来失去一个乳房。

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