中医外科学/肛漏

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肛漏是指直肠肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛门痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。西医称之为肛瘘。本病发病率高,在肛门直肠疾病中仅决于痔,居第2位,肛漏多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成,也有仅有内口或外口者。内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒,并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。

[病因病机

肛痈溃脓后,脓出不畅,余毒未尽,蕴结内阻,气血不畅,创口久不愈合,日久成漏;或患虚痨肺肾阴虚湿热乘虚人侵,化腐成脓,正气不足,脓出不畅,日久成漏。

[诊断]

肛周反复流脓水,久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多,而时间较久者则脓水渐少。

若脓水突然增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合,脓液积聚,可出现局部疼痛,并可伴发热恶寒全身症状。外口破溃脓水流出后,症状又可迅速减轻。

肛门视诊可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者,多为结核性;低位肛漏可在肛周皮下触及硬索,高位或结核性者一般不易触及。

一、临床分类

(一)单纯性肛漏肛门旁皮肤仅一个外口,且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏,又叫完全漏;若只有外口而无内口的称外漏,又叫外盲漏;若只有内口与管道相通,而无外口者,称内漏,又叫内盲漏。

(二)复杂性肛漏指在肛门内外有两个以上开口,或管道穿通两个以上间隙,或管道多而支管横生,或管道绕肛门而生,呈马蹄形。

(三)低位肛漏是指肛漏管道在外括约肌深层以下,内口在肛隐窝者。

(四)高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上,或肛漏内口在齿线以上者。

二、肛漏管道行走规律(梭罗门氏定律)将肛门两侧的坐骨结节画一条连线,当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者,其内口多在齿线处,且内、外口在同一时位,其管道多为直行;如外口在距肛缘4cm以外。或外口在连线之后者,其内口多在肛后正中齿线处,管道多弯曲或呈马蹄形。

三、辅助检查

(一)探针检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入,另一手食指戴指套伸人肛管作引导,再沿管道徐徐探人,从内口穿出。检查时禁用暴力,以免造成假内口。

(二)灌注色素无菌纱布卷成烟卷状,长约loan,塞人肛内,从漏管外口适当加压灌注龙胆紫或1%亚甲蓝液体适量(3-5mL)。片刻后,再按原来方位拔出纱条,观察纱条染色的位置,即可判断内口位置所在。

(三)X线检查对复杂性肛漏,管道不清、内口不明者,可将碘化钠溶液从外口加压注入后拍片,依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为结核性肛瘘,宜照胸片及做其他相关检查。

[鉴别诊断]

肛门部汗腺炎毛囊炎肛门周围皮肤的汗腺毛囊发生炎症,常可在肛周皮下形成窦道和外口,流脓,并不断向周围蔓延,但肛管内绝无内口。

辨证论治

一般以手术治疗为主,内治法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。

一、内治法

(一)湿热下注周经常流脓,色黄质稠,肛门胀痛,局部灼热,肛固有溃口,按之有条索状通向肛内;口干口苦舌红,苔黄腻,脉弦滑

辨证分析:湿热之邪蕴于肛门,气血壅滞,日久不去,郁久化热,肉腐成脓,故见肛周流脓,色黄质稠。肛门胀痛,局部灼热;邪毒旁窜,则成索状管道;口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。

治法:清热利湿

方药:二妙丸渗湿汤加减。

(二)阴虚邪恋肛周反复流稀薄脓水不愈,肛周溃口隐痛,凹陷,局部常五条索状硬物扪及;潮热盗汗心烦口干;舌红,少苔,脉细数

辨证分析:肺肾阴虚,正气不足,湿热之邪蕴于肛门,留恋不去,则反复流稀薄脓水;阴虚内热则见潮热盗汗,心烦口干;舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

治法:养阴清热

方药:青蒿鳖甲汤加减。

二、外治法

苦参汤煎水坐浴,每日1次,每次—30分钟。

[其他疗法

肛漏以手术治疗为主,根据漏管位置的高低及复杂程度,其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口,并将内口切除。

(一)切除疗法

1.适应证低位肛漏。

2.禁忌证瘘管病史少于3个月;瘘管有酿脓现象;有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。

3.操作方法取截石位或侧卧位常规消毒腰俞麻醉局部浸润麻醉下,先在肛门内塞人一块盐水纱布,再用注射器从漏管外口注人1%亚甲蓝,如纱布染有颜色,则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人,同时用另一手食指伸人肛内作引导,小心将探针从内口探出,提起探针两头,用剪刀剪除漏管管壁及周围疤痕组织,形成一口宽底小的创面伤口填塞凡士林纱条

4.注意事项术前应仔细检查漏管行走方向,确定为低位肛漏方可行一次性切除疗法。手术时应仔细探查原发内口,以免用力过猛,形成假的内口,导致手术后漏管复发。术后每天换药一次,让肉芽组织从基底逐渐生长,防止桥形愈合。

(二)切开加挂线疗法

切开加挂线疗法是高位肛漏的一种常用手术方法。此法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小等优点。其机理是切开部分漏管周围组织后利用结扎线的机械作用,通过紧缚所产生的压力或收缩力,使局部组织血运受阻,发生缺血性坏死,缓慢切开,使断端有与周围组织产生非炎症性粘连的机会,防止肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。

1.适应证高位肛漏。

2.禁忌证同切除疗法。

3.操作方法患者取侧卧位,局部消毒,腰俞穴麻醉或局部麻醉,先在球头银质探针尾端缚扎一橡皮筋,再将探针头从漏管外口轻轻探人,同时用另一手食指伸人肛内摸查接应探针头,并从内口探出,提起探针两头,在内外口之间切开皮肤及皮下组织,切口上至齿线稍下方,下至外口。再将探针从漏管内完全拉出,使橡皮筋穿过漏管,再提起橡皮筋两头并拉紧,紧贴切口创缘用丝线结扎橡皮筋两端,再在结扎线外二cm处剪除多余的豫皮筋.用凡士林纱条填塞伤口,外盖敷料

4.注意事项术后保持大便通畅,每天便后用1/5000高锰酸钾溶液坐浴后再换药。术后每隔2-3天拉紧橡皮筋重新结扎一次。一般7—10天左右漏管即被挂断。术后换药应仔细、认真,务使伤口从基底部开始生长,防止桥形愈合。

[预防与调摄]

一、保持肛门清洁,养成良好的卫生习惯。

二、发现肛门周围脓肿,宜早期切开排脓,一次性手术治疗,可防止后遗肛漏。

三、肛漏患者应尽早治疗,避免外口堵塞后,引起脓液积聚,排泄不畅,导致新的支管。

四、术后应防止出血,换药宜仔细认真,防止桥形愈合。

[结语]

肛漏多由肛痈溃后脓出不畅,余毒未尽,后遗所致。肛漏由原发内口、管道和继发外口三部分组成。其特点是肛周反复流脓水、瘙痒、疼痛。分为单纯性肛漏、复杂性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。湿热下注证,治宜清热利湿,方用二妙丸合萆藓渗湿汤加减;阴虚邪恋证,治宜养阴清热,方用青蒿鳖甲汤加减。手术是彻底治愈肛漏的有效方法,有切除疗法和切开加挂线疗法两种,切除疗法适用于低位肛漏,切开加挂线疗法适应于高位肛漏。准确地找到原发内口是手术成功的关键,如手术中切断肛管直肠环,就会引起肛门失禁。

参看

32 肛痈 | 肛裂 32
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