高渗性非酮症高血糖昏迷

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高渗性非酮症高血糖昏迷是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症,其主要临床

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特征为严重的高血糖脱水血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍昏迷。本病病死率高,应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。  

目录

病因

(一)应激:如感染(特别是呼吸道泌尿道感染)、外伤、手术、脑血管意外心肌梗死急性胰腺炎胃肠道出血中暑低温等。

(二)摄水不足:是诱发的重要因素。

(三)失水过多:见于严重的呕吐腹泻,以及大面积烧伤患者。

(四)高糖的摄入。

(五)药物:包括各种糖类皮质激素、利尿剂苯妥英钠冬眠灵心得安甲氰咪胍免疫抑制剂硫唑嘌呤甘油等。  

症状

1.病史:患者多为老年,半数患者已知有糖尿病,30%患者有心脏疾病,90%患者有肾脏病变。

2.前驱症状:患者在发病前数天至数周,常有糖尿病逐渐加重的临床表现,如烦渴、多饮、多尿乏力头晕食欲下降和呕吐等。

3.脱水:脱水严重、周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱,卧位时颈静脉充盈不好,立位时血压下降。严重者出现休克,但因脱水严重,体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水,但因血浆的高渗促使细胞内液外出,补充了血容量,可能掩盖了失水的严重程度,而使血压仍保持正常。

4.精神神经表现:患者常有显著的精神神经症状和体征

5.原有疾病与诱发疾病的表现。  

检查

1.血糖尿糖

2.血酮与尿酮。

3.电解质。

4.血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)。

5.酸碱平衡:半数患者有代谢性酸中毒

6.血浆渗透压:显著升高,是HONK的重要特征及诊断依据。  

治疗

一般处理

1.询问病史、进行体检,注意血压、体温及神志情况

2.放置胃管,如有呕吐、腹胀肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。

3.有感染的征兆时给予抗生素

二、  

胰岛素治疗

补充电解质

(一)补液 积极的补液在HONK的治疗中至关重要,往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为,有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效,而在未充分补液即大量使用胰岛素时,则可因血浆渗透压急剧下降,液体返回细胞而导致休克的加重。

HONK患者失水多比DKA严重,失水量多在发病前体液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失,在HONK治疗过程中,补液总量可多达6~10L,略高于估计的失液总量。为了及时纠正低血容量休克,补液总量的1/3应于入院后4h内输入,其余的2/3则应在入院后24h输入。在静脉输液的同时,应尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补水,此法有效而且简单和安全,可减少静脉补液量,从而减轻大量静脉输液引起的副作用。在输液中,应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈度并进行肺部听诊,必要时测量中心静脉压和红细胞比积,用以指导补液。

对于静脉输液的种类,各医疗单位的主张不尽相同。一般主张,在治疗开始,化验结果尚未回报时,在血压低而且血Na+≤150mmol/L时,以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时,均应使用等渗盐液(308mmol/L);在无明显的低血压而血Na+>150mmol/L时,应使用半渗溶液,如0.45%NaCl溶液(154mmol/L)或2.5%葡萄糖溶液(139mmol/L);如患者血压低,收缩压<10.7kPa(80mmHg)时,可使用全血、血浆或10%右旋糖酐生理盐水500~1000ml予以纠正,如同时又有高血Na+(Na+≥150mmol/L)时,则可同时使用全血(或血浆)及半渗溶液,有人甚至主张全血(或血浆)与5%葡萄糖溶液联合使用;在治疗过程中,当血糖下降至14mmol/L(250mg/dl),应使用5%葡萄糖溶液(278mmol/L)或5%葡萄糖生理盐水(586mmol/L),以防止血糖及血浆渗透压过快下降。

(二)胰岛素 HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感,在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素,有人主张采用皮下或肌内注射正规胰岛素(RI)。我们根据自己的体会,倾向于治疗一开始,即采用静脉滴注小剂量胰岛素法。这种方法灵活,不受吸收能力的影响,血糖下降平稳,副作用较小。

HONK治疗过程中,应一律使用RI,开始可用RI 10~16u一次静脉注射作为基础量,以后按0.1u/(kg.h)持续静脉滴入,常用量4~6u/h,使血糖以3.3~5.5mmol/(L.h)(60~100mg/dl.h)的速度下降,尿糖保持在“+”~“++”为宜。在治疗的前12h,最好每2h测血糖1次,如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L(36mg/dl),应将胰岛素量增加50~100%。在治疗过程中,当血糖降至14~17mmol /L(250~300mg/dl)时,在改用5%葡萄糖溶液的同时,应将RI减为0.05u/(kg.h ),常用量2~3u/h静脉滴注或3~4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后,可进一步改为每日数次RI肌内或皮下注射,最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。

(三)纠正电解质紊乱 HONK患者常有明显的Na+及K+的丢失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丢失。Na+丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正,故纠正电解质紊乱主要补K+。国外有主张用K+的醋酸磷酸盐(当血磷不高时)而不用KCl的,认为后者可能加重高氯血症,但国内仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L,应在补液后2~4h开始补K+。最初血K+正常或降低者,则应在治疗开始时即行补钾,一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4~6h内输入,24h内可给KCl 4~6g。病情允许时,应尽量辅以口服补K+,如口服枸橼酸钾溶液,以减少静脉补K+量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K+1周。在静脉输K+过程中,应注意监测血K+及心电图的改变,以防止高血K+或低血K+的发生。尿量过少时输K+有导致危险的高血K+的可能,因此,当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低血镁或低血磷时,可酌情补以葡萄糖酸钙硫酸镁磷酸缓冲液

(四)纠正酸中毒 轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正,不需使用碱性溶液。当CO2CP低于11mmol/L(25Vol/dl)时,可使用1.4%NaHCO3溶液200~400ml,4~6h后复查,如CO2CP已恢复到11~14mmol/L(25~30Vol/dl)或更高,则停止补碱。高渗NaHCO3可使血浆渗透压升高,乳酸钠可加重乳酸性酸中毒,在HONK的治疗中不宜使用。

(五)其他措施 包括去除诱因、支持疗法和严密的病情观察。

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