输卵管积水

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输卵管积水:www.henghaohui.com/showinfo-165-9-0.html,现代医学病名。今中西医结合临床亦常用。为慢性输卵管炎症中较为常见的类型。在输卵管炎后,或因粘连闭锁,粘膜细胞的分泌液积存于管腔内,或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连,阻塞后形成输卵管积脓,当管腔内的脓细胞被吸收后,最终成为水样液体。可归入于中医症瘕肠覃一类病证。治以活血化瘀理气行水。可用当归赤芍牛膝防己川芎元胡桃仁肉桂木通香附甘草煎服;腹部外敷甘遂麝香面(见《中医杂志》1965年6期)。

目录

输卵管积水

输卵管结构图
输卵管功能图

现代医学病名。今中西医结合临床亦常用。为慢性输卵管炎症中较为常见的类型。在输卵管炎后,或因粘连闭锁,粘膜细胞的分泌液积存于管腔内,或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连,阻塞后形成输卵管积脓,当管腔内的脓细胞被吸收后,最终成为水样液体。也有的液体被吸收剩下一个空壳,当做造影时显示出积水影。  

输卵管积水形成过程

输卵管积水是由于输卵管伞端的梗阻形成的,而输卵管伞端的梗阻是由于病原体感染引起输卵管炎症造成的,由于细菌的感染,白细胞浸润形成内膜肿胀、间质水肿渗出,输卵管粘膜上皮脱落。又由于周围纤维组织的增生包裹和肉芽组织机化使粘膜粘连或伞端粘连,导致输卵管不通,当输卵管伞端粘连时,就形成了伞端的梗阻。  

输卵管积水阻塞常见原因

人工流产自然流产、药流、引产、不洁性交盆腔感染等导致输卵管壁粘连、充血、水肿而阻塞,导致精子卵子不能够结合,最终导致不孕症。  

输卵管积水的临床表现

输卵管炎症急性期时患者常有腹痛病史,而一般输卵管积脓变为浆液性即输卵管积水或积水被机体吸收后,炎症往往早已痊愈,所以输卵管积水的患者平时多无腹痛症状。由于输卵管积水时,输卵管扩张部和未扩张部的管腔仍可相通,故病人常有间断性阴道排液,不孕往往为输卵管积水的唯一表现。  

输卵管积水的检查治疗

输卵管积水的诊断临床上常用的有造影,超声腹腔镜

输卵管造影:是目前确诊输卵管积水的最简便可靠的方法 ,x线显示,输卵管全程显影并见伞端曾粗扩张,20分钟后延迟片示双侧输卵管残留影,盆腔内无造影剂弥散。超声诊断:某些输卵管积水可以在超声上显示出来,但是 超声只能提示有液性暗区而不能最终确诊是否有积水,多在验证的急性期显示出来,超声示子宫一侧或者双侧出现不规则液性暗区,呈腊肠状,管内可见异常回声等。腹腔镜可以直接确诊输卵管积水,在腹腔镜下可以看到伞端和周围的粘连情况已经判定输卵管的功能,但是由于腹腔镜是有创检查且费用昂贵,一般不做为首选检查,多在造影确诊后治疗时应用。

其它还有一些医院用通水等检查方法,由于风险大已经被淘汰。

输卵管积水的治疗:输卵管伞端造口术

输卵管造口术适用于输卵管近端通畅,远端有积水、闭锁的病人。

(1)手术方法:腹联镜下输卵管造口手术首先充分游离输卵管与其他组织的粘连。经宫颈行输卵管通液,使远端闭锁的输卵管伞端彭大,用无损伤抓钳将输卵管固定于子宫宫底。尽可能在原输卵管开口处用二氧化碳激光或微型剪刀作十字切口。如原开口无法辨认,可在输卵管壁最薄处无血管区作“十”字切口。将抓钳放入切口反复开合几次至切口大小满意为止。切口方向尽量朝向卵巢方向,以便日后拾卵。用无创伤钳抓住新切口处的输卵管内膜,使其向外翻出。为使切开的瓣膜保持外翻的状态,防止新切口再度粘连,可用散焦激光,或低功率微型双极电凝处理新切开瓣膜的浆膜面。使其表面组织皱缩达到使切缘外翻的目的。也可用4一0可吸收线直接将切开之瓣膜外翻缝合于输卵管浆膜面。术中持续用含肝素的林格乳酸液(5000U/L)冲洗创面。术毕盆腔可放入乳酸林格液,或透明质酸钠以及抗生素糖皮质激素和解痉类等药物以防止粘连发生。术中若发现输卵管有周围粘连时可行输卵管周围粘连分离术以使其尽可能恢复期正常的生理功能,这里我再顺便讲一下腹腔镜下输卵管周围粘连分离术的操作方法:

输卵管卵巢粘连松解术:输卵管、卵巢粘连在不孕症、慢性盆腔痛的病人中十分常见。多由感染、子宫内膜异位症及既往手术所致。通常附件会固定于阔韧带后叶或侧盆壁。输卵管伞端往往被包裹。严重时附件可被包裹在子宫直肠窝内,手术时极易损伤肠管。

手术方法:为使手术能够顺利进行,多需3~4个腹部穿刺点。在进第1个穿刺套管时,应特别小心,防止对粘连的肠管、网膜造成损伤。腹腔充气、置镜成功后,应在监视器下插入其他附属套管。盆腹腔内如有肠管的粘连,应先将其分离,然后把肠管推向病人头端,此时盆腔脏器可完全暴露。首先看清输卵管、卵巢与周围器官的关系,粘连的性质、范围、程度。一般先松解卵巢的粘连,卵巢松解后输卵管多也能随之游离。

操作时应使用无创抓钳牵拉欲分离部位二侧组织,使之保持一定的张力。对薄的无血管粘连带可直接用剪刀剪开。而厚的有血管粘连带应先用双极电凝后再切断。粘连松解的另一办法是使用水冲洗分离法。这需要专用的冲吸泵。它可直接将疏松的粘连分开。而对于较致密的不同器官间的粘连如肠管、卵巢等,它可形成剥离面或在粘连之中产生潜在的腔隙以利于下一步的锐分离,减少损伤。

对于卵巢与输卵管本身的粘连,特别是输卵管伞端的粘连应特别小心。尽可能避免对卵巢表面和输卵管伞的损伤。否则术后又会形成新的粘连。此时,可将乳酸林格液注入子宫直肠窝内,使卵巢输卵管漂浮其中,清楚看到卵巢表面和输卵管伞的膜状粘连。钳夹粘连带用微型剪刀剪除之。此处粘连带多无血管,因此尽量不用电凝或激光。因其可产生热损伤而形成新的粘连。手术完成后盆腔内可放人乳酸林格液150~200ml或透明质酸钠一支预防术后粘连。

具体操作步骤如下:

1、术前常规准备,安置尿管和经阴道插入子宫一个造影管。这个造影管是术中用的,用以检查术中输卵管是否通畅及使远端闭锁的输卵管伞端彭大以便于操作。

2、按常规切开腹壁各层,探查盆腔后,提输卵管于手术野,取输卵管远端做十字形或*形切口。

3、纹式钳轻轻提起切口的边缘。 

4、经造影管注生理盐水美蓝液检查输卵管是否通畅,观察输卵管管腔内粘膜皱襞是否丰富,组织是否健康。

5、将输卵管粘膜面翻出,在无血管区管壁上作数个短的纵形切开,使之成花瓣状或者类似自然伞形态。

6、用4-0无损伤可吸收缝线仔细地将输卵管粘膜面与浆膜面间断缝合,使输卵管的切口边缘无出血,而又有自然伞形态。

7、保留抗生素、透明质酸酶、糖皮质激素和解痉类等防粘连的药物。

8、查无渗血后常规关腹,术后三天行宫腔注药以巩固治疗。

(2)术式评价:该手术本身并不复杂,难度不大。造口成功的关键是新形成的瓣膜要保持在外翻的状态,并维持其通畅性。手术操作尽可能精细,避免对输卵管浆膜、黏膜造成新的损伤。尽管如此,仍很难完全避免术后发生新的粘连。影响术后妊娠与否主要取决于术前输卵管病变的深度与广度。如果输卵管与周围广泛粘连或管壁全层受累、增厚变硬或内膜形成瘢痕,即使手术使输卵管的通畅性得以恢复,即手术成功,但由于输卵管拾卵功能无法恢复,术后妊娠的机会仍很小。总的术后妊娠率为20 %左右,宫外孕发生率为5%~18%。对严重粘连,术后二年仍未妊娠则应行试管婴儿技术。因此专业医生术前通过经X线的输卵管造影检查片子的阅读来正确预测输卵管术后功能恢复如何就显得至关重要了。如考虑到术后功能恢复较差应放弃输卵管造口术治疗,以尽可能的减少与避免患者不必要医疗损害与风险。如果你通过经X线的输卵管造影检查诊断为输卵管积水,你可以把你的子宫输卵管造影检查片子通过数码相机拍下来发到中华输卵管专业网的输卵管专业论坛bbs.91zn.cn上,让我们的输卵管专业医生对你的子宫输卵管造影检查片子进行详细的阅读,以了解是否适合于输卵管造口术。

术中操作要点如下:

(1)手术力求经细轻柔,用11号刀尖或小解剖剪刀分离粘连,切忌撕拉,切开输卵管浆膜及系膜时勿损伤系膜内的血管,以防影响血液供应。

(2)任何一种造口方法,造口部分均应开口于卵巢,尤其是壶腹部造口更应紧紧贴近卵巢以便于拾卵。

术后处理:

(1)用广谱抗生素至少1周,酌情用抗组织胺药物,减轻手术部位水肿。

(2)术后三天可酌情行输卵管通液术以巩固疗效,但没必要反复通液治疗,以防增加创伤和感染及伞端再次梗阻后导致输卵管伞端破裂的可能。

主要并发症就是有宫外孕的可能,所以伞端造口术后怀孕的患者应及早查B超以排除宫外孕的可能。

为什么说输卵管伞端积水造口术后的妊娠率只有20 %

这个问题首先应从输卵管伞端的生理功能谈起:输卵管伞部由浆膜、平滑肌和粘膜组成,位于壶腹部的远端,如一把撑开的伞覆盖于卵巢的表面。它的顶端为输卵管腹腔端的开口,直径为1~1.5cm。伞部肌纤维稀少,但粘膜皱折丰富。粘膜上皮由纤毛细胞和分泌细胞组成。正常情况下,粘膜上皮细胞的纤毛细胞占60%以上,且纤毛的运动朝向宫腔,这种纤毛的摆动有助于卵子的输送。卵子的捡拾通常是通过输卵管伞端纤毛和卵巢表面的直接接触来实现。这时,卵巢韧带和输卵管伞必须动作协调,与卵巢系膜输卵管系膜一起,使卵巢的转动与输卵管伞在卵巢上的动作互相配合,使卵子能顺利进入输卵管。

所以影响输卵管造口术后妊娠率低的主要因素是因输卵管炎症可能会破坏输卵管伞端的粘膜与纤毛细胞,对于严重输卵管伞端积水的患者,有时即便伞端造口成功,也因纤毛的破坏而影响其正常的拾卵功能从而影响受孕。其次就是伞端造口术后伞端还有再次粘连梗阻的可能。伞端造口术后若在不避孕的情况下观察半年不怀孕可重做子宫输卵管造影检查以了解输卵管的通畅情况,如输卵管伞端再次梗阻只有做试管婴儿。对于伞端造口术后通过造影复查输卵管亦通畅的患者,若在排除排卵、男方精子质量及免疫等因素观察至2年不孕者也应做试管婴儿治疗。对于确诊为输卵管结核者,应放弃手术治疗。双侧输卵管积水直径3CM以上者,术后即使管道通畅,其功能亦很难恢复,受孕机会极少。

对于输卵管伞端造口术是开腹效果好 还是是腹腔镜下伞端造口术好

腹腔镜下伞端造口术属于微创,手术伤口小、组织损伤小,病人恢复快,住院期短,术后疼痛及腹胀轻,胃肠功能恢复快。一般患者术后当天即能下床活动,进食,自行小便。但是腹腔镜的缺点也很多,因为腹腔镜是在屏幕下操作其精细程度相对开腹来说差一些。腹腔镜手术的费用高,需要4000-5000元有的医院高达上万元,一般的家庭承受不了,而且腹腔镜操作过程中用了电凝电烧本身对输卵管组织就有一定的破坏。开腹伞端造口术是在直视下用手亲自操作的,其精细程度较腹腔镜稍高,对输卵管自身的损伤与损害较小,功能恢复较腹腔镜手术稍高,术后妊娠率稍高。但由于要全层切开腹壁,对机体的创伤相对较大,费用较低。 两种的术后成功率差不多都是20%左右。  

关于输卵管积水对IVF–.ET的影响

1.输卵管积水对子宫内膜容受性的影响:输卵管积水的潴留液体流至宫腔,①造成宫腔积水,能机械性干扰胚胎子宫内膜的接触,在超排卵时输卵管积水可能增大,流入宫腔液体量随之增多;②输卵管积水含有微生物、碎屑和毒性物质可直接进入宫腔,输卵管积水的存在使组织释放出细胞因子前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性复合物,直接或通过血液、淋巴管转运而作用子宫内膜,这些物质参与调节输卵管和子宫运动,影响胚胎着床;另外输卵管积水患者种植窗期间子宫内膜β一整合素水平下降,亦可影响子宫内膜容受性;③输卵管积水常由感染引起,且多为上行感染,造成子宫内膜损伤,留下永久性的对胚胎种植容受性的影响。

2.输卵管积水对胚胎的毒性作用:胚胎着床亦取决于胚胎质量。Sachdev等将鼠胚分别在对照组及三种不同输卵管积水浓度的条件下培养,结果示输卵管积水能影响鼠胚囊胚的形成,阻滞胚胎发育,其毒性作用与输卵管积水量及浓度有关。来自输卵管积水的毒性物质在胚胎移植时流人子宫腔,对移入宫腔的胚胎产生毒素作用,影响其发育,减低其着床能力,降低胚胎种植率及妊娠率,增加流产率。 

另外在超排卵中B超监测可发现少数输卵管积水呈进行性增大,会被误认为发育卵泡,在做试管婴儿时此现象一方面会引起用药误导,提早给予HCG,导致取卵时成熟卵细胞比率下降。另一方面B超监测下经阴道取卵过程中误穿输卵管积水,积水直接污染卵细胞,影响卵细胞受精受精卵发育。 

输卵管积水可引起不孕,对输卵管积水所致不孕的处理不同学者意见不一: 

1.有学者考虑输卵管已阻塞,而行IVF–ET治疗,但其种植率、妊娠率不高,流产率较高,原因如上所述。 

2.有部分学者则认为既然输卵管积水降低了IVF–ET的妊娠率,则在IVF–ET之前行输卵管积水切除术,消除输卵管积水对卵子、胚胎的毒性作用,去除输卵管积水对子宫内膜容受性的损害,清除潜在的输卵管炎症及可能产生的毒素,从而改善胚胎质量及胚胎的种植环境,以提高IVF–ET妊娠率。这对输卵管严重积水,输卵管功能已完全丧失,行输卵管保守手术治疗无效者不失为一种迫不得已的方法。但输卵管切除术可能对卵巢功能有影响,Mc一Comb等通过结扎兔输卵管卵巢系膜内血管,同侧卵巢排卵数明显减少。Zackrisson等实验发现如迅速减少鼠卵巢血流则明显抑制鼠卵巢的排卵功能,Lass A等发现手术侧卵巢虽然体积无明显缩小,但行IVF–ET时其发育的卵泡数和回收的卵子数明显减少,手术可能影响卵巢的血液供应和卵泡发育。本研究结果亦示:在IVF–ET之前行输卵管积水切除术,可改善IVF–ET的种植率及临床妊娠率,但获卵数减少。提示切除积水的输卵管并非最佳方案,可破坏同侧输卵管一卵巢系膜间的血运供应及神经,而影响该侧卵巢的激素分泌及卵泡发育,在切除输卵管时,应紧贴其下,尽量保留其系膜。 

3.部分学者则主张如果输卵管积水不严重,有可能恢复其功能者,应尽量保留输卵管,在腹腔镜或剖腹显微手术下行输卵管伞端或壶腹部造口术,本手术优点为保留输卵管,避免影响同侧卵巢血流;可引流输卵管积水到腹腔,减少流人宫腔的液体量,手术治疗后再行抗感染治疗,部分输卵管可恢复其功能,可能自然妊娠,宫内妊娠率为约为20%;如果输卵管积水严重,其功能已严重损害,输卵管积水造口术治疗无效,再行IVF–ET其妊娠率亦可提高;其缺点是有较高的异位妊娠率,个别输卵管积水患者会复发。报以在IVF–ET之前行输卵管积水造口术可改善IVF–ET的种植率及临床妊娠率,但注意监测异位妊娠的发生。 

综上所述,输卵管积水患者未处理行IVF–ET其种植率、临床妊娠率较低,流产率较高,在IVF–ET前切除积水的输卵管或行输卵管造口术,可提高IVF–ET的种植率及临床妊娠率,降低流产率,行输卵管积水造口术对卵巢功能影响较小,术后加强抗感染有可能恢复其功能,但个别患者复发,同时应注意异位妊娠的发生;切除积水的输卵管可避免异位妊娠的发生,但可能影响同侧卵巢储备功能,应慎重考虑。所以对于双侧输卵管伞端积水或只有一侧输卵管且是伞端积水的患者是行伞端造口术或试管婴儿应由患者根据自身的经济情况及具体病情自行决定。  

介入是否适合输卵管积水

根据我们河南省商丘市民权县中医院不孕中心的经验介入是不适合治疗输卵管积水的,经X线的介入复通术是近些年才出现的一种新兴的解决输卵管问题的方法,由于其成功率高,创伤小,并发症少等优点给输卵管性不孕的患者带来了光明,但是介入也有它的局限性。对于输卵管壶腹部与伞端梗阻,介入也只能望管兴叹,心有余而力不足了。介入复通术是不适合输卵管积水情况的。

因为介入用的导丝只是一根极细的铂金导丝,在输卵管的间质部、峡部它可以大显身手,但是一到壶腹部与伞端就不行了,因为输卵管远端管腔比较开阔而且走行迂回曲折,壶腹部管腔充满了富含复杂皱折的粘膜,且富含微纤毛,导丝在管腔内容易打折弯曲,不易向远端伸展,可惜了一套造价颇高的铂金导丝!在此真是英雄无用武之地了!即便能通过壶腹部到达输卵管伞端,由于输卵管积水是输卵管伞端因炎症引起的伞端闭锁,呈盲袋状扩张,岂不知输卵管伞端复通成功也就意味着输卵管的伞端穿孔!不可能对自身的拾卵功能有任何的帮助,只能增加其医疗损害!所以输卵管伞端积水堵塞不能应用输卵管介入复通术来进行治疗。  

输卵管积水可导致不孕

输卵管积水是指输卵管受病原体感染以后,由于白细胞的浸润形成内膜肿胀、间质水肿、渗出,输卵管粘膜上皮脱落,如果输卵管急性期炎症没得到及时有效的治疗就形成了输卵管积脓。输卵管积脓在炎症消退后,脓液逐渐被吸收,腔内积液由脓性变为浆液性,则成为输卵管积水。

输卵管感染后呈轻度或中度肿大,伞端可部分或完全闭锁,并与周围组织粘连。若输卵管伞端及峡部因炎症粘连闭锁,浆液性渗出物积聚形成输卵管积水;有时输卵管积脓中的脓液渐被吸收,浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔,亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑,管壁甚薄,由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长,故积水输卵管向系膜侧弯曲,形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状,卷曲向后,可游离或与周围组织有膜样粘连。

粘膜皱襞减少,固有膜内少量淋巴细胞浸润。如果输卵管伞端完全闭锁则导致输卵管不通从而影响受孕,即便是不完全闭锁,由于输卵管积水往往会破坏输卵管粘膜,严重的输卵管积水甚至可使输卵管正常功能完全丧失,使输卵管发生扭转,引起出血性梗死等,为妇科急腹症原因之一。  

输卵管积水的治疗原则:

河南省商丘市民权县中医院不孕中心袁渭对于输卵管伞端堵塞,需根据输卵管造影检查的片子、患者的病史以及相关的病情资料,由经验丰富的输卵管专业医生,对输卵管伞端拾卵功能的破坏程度进行正确的评估,袁渭清主任指出如果伞端经输卵管造口术后还有较大恢复功能的可能,可以采取手术的方法进行治疗,手术治疗可分为开腹手术和腹腔镜手术。但术后受孕率有限,约20%左右。若输卵管伞端功能已受到不可逆性的损害,也只能进行试管婴儿治疗了,但是由于输卵管伞端堵塞往往伴有输卵管积水,因为输卵管积水会反流子宫腔对胚胎造成一系列的的影响,可使试管婴儿的成功率降低50%,流产率提高两倍,因此如果存在输卵管伞端积水并需要进行试管婴儿治疗者,在行试管婴儿治疗前需行经X线的输卵管记忆合金栓堵术,以避免输管积水对试管婴儿所造成的影响,详细情况可参看中华输卵管专业网输卵管栓堵栏目。  

记忆合金用于输卵管积水治疗

输卵管栓塞介入治疗作为处理输卵管积水的一种新方法,既避免了手术之苦,又避免了对卵巢功能的影响。在试管婴儿治疗周期中,其受精率、卵裂率等指标与输卵管近端阻塞无积水的患者相似。

综上所述,输卵管栓堵的介入治疗作为对输卵管积水的处理是一项创新性的方法,并且是行之有效的方法,与临床目前采用的常规方法相比其优点如下:

1、采用机械方法进行输卵管近端的栓塞,为机械性栓塞,对宫腔内环境不会造成影响。

2、避免了开腹手术和腹腔镜手术等操作带来的一系列的痛苦、损伤、风险和并发症;

3、该手术是在x光机下直视操作,操作者和患者家人都可以清晰的看到整个过程,具有操作简便、痛苦小、微创、不需要麻醉或只需要局麻故其危险性低,术中患者清醒,手术成功率高,经济,而且对卵巢功能无影响;20分钟完成手术,可随治随走,无需住院等优点。

4、行该手术后试管婴儿的妊娠率显著增加,并且避免了卵管妊娠的发生;

5、术后能恢复子宫内膜的内分泌环境。

该项技术克服了手术治疗的不足,河南省商丘市民权县中医院开展的输卵管记忆合金栓堵术很好的填补了介入治疗在体外受精-胚胎移植(试管婴儿治疗)应用中的空白,是试管婴儿的发展及新突破。  

输卵管积水会诱发宫外孕吗?

诱发宫外孕的最常见原因是输卵管积水,所以防治输卵管积水最重要。产后、流产后和月经期要注意卫生,预防感染,如有炎症应及时彻底治疗。宫外孕的高危人群,包括附件炎盆腔炎病史者、有输卵管手术史者、不孕症患者、曾有宫外孕史者。

输卵管积水是较严重的病,如果不能很好积极的配合医生治疗,盲目的怀孕会导致宫外孕的发生,对身体会造成很大的影响。  

输卵管积水能治好吗

       输卵管积水是指在输卵管炎后或因粘连闭锁,粘膜细胞的分泌液积存于管腔内,或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连,阻塞后形成输卵管积脓,当管腔内的脓细胞被吸收后最终成为水样液体。对于该病的治疗传统的方法为输卵管造口术,手术成功的关键是新形成的瓣膜要保持在外翻的状态,并维持其通畅性。就算是手术操作尽可能的精细仍很难完全避免术后发生新的粘连,这是因为输卵管炎症可能会破坏输卵管伞端的粘膜与纤毛细胞。

所以输卵管造口术后患者的妊娠率较低,只有20%左右,且宫外孕发生率为5%~18%。而随着医疗科技的日益精进,不孕症诊断治疗方法多样化、高效化。从美国进口的COOK导丝介入系统治疗输卵管梗阻是在可视的状态下进行操作,患者的创伤也很小,在很大程度上减轻了患者的痛苦。

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