血液病学/缺铁性贫血

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缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽,红细胞生成障碍所致的贫血,特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁,血清铁蛋白浓度降低,血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。表现为小细胞低色素性贫血

【发病情况】

缺铁性贫血是最多见的一种贫血,广泛地存在于世界各地,据世界卫生组织WHO)调查报告,全世界约有10―30%的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约10%,女性大于20%。亚洲发病率高于欧洲。在生育年龄的妇女(特别是孕妇)和婴幼儿中,这种贫血的发病数很高。在钩虫病流行地区如桑、棕、麻种植地区,缺铁性贫血不但多见、贫血的程度也较重,但近年随着医药卫生条件的改善,农村经济情况的好转,缺铁性贫血在我国的发病情况和严重程度将有明显好转。

【铁的代谢

铁是制造血红蛋白的原料,正常成人体内含铁量为3-5克,随年龄、性别、体重等而略有差异。其中65%为血红蛋白铁,30%以铁蛋白含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统中,随时供应血红蛋白的合成,其余5%为组织铁,存在于肌红蛋白细胞色素和细胞内多种酶中。在血浆中与转铁蛋白结合的铁仅占0.12%左右,正常情况下这些不同形式的铁保持着相对稳定的数值。

在正常情况下人体的铁源来自食物。多数食物(除脂肪、油类)中都含有少量铁。含铁量较丰富的食物有海带发菜紫菜木耳香菇、动物肝、肉类、血、豆类等。谷类和大多数水果、蔬菜中含铁量较低,乳含铁量极低。

动物食物中的铁约10-25%能被吸收,而植物中的铁能被吸收者仅约1%。动物食物中肌红蛋白或血红蛋白中的血红素可以完整的分子直接被肠道吸收,但大多数其他形式的的含铁物质,例如植物中的铁、必须先在胃及十二指肠内转变成游离的二价铁后方能被吸收。游离盐酸对铁的吸收并非必要,但酸性的胃液能防止铁离子变成不溶于水的铁复合物维生素C和许多还原剂能使高铁还原成亚铁,游离的亚铁比高铁易被吸收。十二指肠小肠上部对铁的吸收率最高。铁离子与肠粘膜细胞内的去铁蛋白结合而被吸收。小肠对铁的吸收速度有调节能力。当体内铁的贮存消失时,红细胞生成加速时以及某些病理状态如血色病肝硬化等,铁的吸收量增多;反之,当体内铁的贮存过多时(血色病例外),红细胞生成减少时,或有感染、全身营养状态不良以及胃酸缺乏等情况时,铁的吸收减少。但当肠腔内铁的浓度很高,如口服铁盐时,小肠会失去铁的调节能力,结果大量铁可通过弥散进入肠粘膜细胞。因此,误服大剂量无机铁盐可以引起急性铁中毒

体内铁代谢的主要途径


图5-2-1 体内铁代谢的主要途径

在肠粘膜细胞内的铁与血浆转铁蛋白(一种β1球蛋白)结合后在血浆中被输送至各组织,主要是骨髓内的幼红细胞。能与血浆铁相结合的β1球蛋白总量为总结合力。正常情况下转铁蛋白仅约1/3与铁结合(即1/3饱和),称为血浆铁或血清铁;其余2/3的运铁蛋白尚未与铁结合但有潜在的结合力者,称为未饱和的铁结合力。至于血清铁饱和度是指总铁结合力中血清铁所占百分比(见表5-2-4)。

表5-2-4 各项铁测定的正常值

项目 男性 女性
血清铁(umol/L) 9~29(50~160ug/dl) 7~27(40~150ug/dl)
总铁结合力(umol/L) 45~72(250~400ug/dl)
血清铁饱和度 0.20~0.55(20~55%)

注 未饱和铁结合力=总铁结合力-血清铁

血清铁饱和度(血清转铁蛋白饱和度)=(血清铁含量)/(总铁结合力)×100(%)

在正常情况下,铁的吸收和排泄保持平衡状态。铁的丧失量极微,在正常成年男子每日般不超过1mg,在有月经妇女中,平均每月约2mg,平时丧失或排泄的途径主要是通过肠粘膜和皮肤脱落的细胞。妇主主要通过月经、妊娠和哺乳而丧失较多的铁。据估计一次正常月经时所丧失的铁平均约为17mg ,一次正常妊娠失铁约700mg,平均每日丧失铁2.5mg ,哺乳期每日经乳汁丢失铁0.5~1mg。在病理情况下,失血是丧失铁的主要原因。当发生血管溶血时,大量铁也可以含铁血黄素或游离血红蛋白的形式自尿排出体外(见图5-2-1)。

【病因及发病机理】

缺铁性贫血可发生于下列几种情况;

一、铁的需要量增加而摄入不足

在生长快速的婴幼儿、儿童、月经过多妊娠期或哺乳期的妇女,铁的需要量增多,如果饮食中缺少则易致铁性贫血。无论人乳、年乳或羊乳,铁的含量均很低(0.1mg%)。谷类食物如米、面、乳儿糕等含铁量也很低。且所含磷酸肌醇醇六磷酸能与铁形成复合物,使铁不易被吸收。故八个月以上的婴儿如果仍以乳类或谷类食物为主要营养,常发生缺铁性贫血。青春期的女青年因月经来潮,易出现潜在缺铁。月经过多,多次妊娠和哺乳促使大量妇女出现缺铁性贫血。

二、铁的吸收不良

因铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血者比较少见。但胃次全切除术后由于食物迅速进入空肠,故食物中的铁没有经十二指肠被吸收,可发生缺铁性贫血。各种不同原因引起的长期严重腹泻和真性胃酸缺乏也可以引起缺铁性贫血。

三、失血

失血,尤其是慢性失血,是缺铁性贫血最多见、最重要的原因。消化道出血溃疡病、癌、钩虫病、食道静脉曲张出血痔出血、服用水杨酸盐后发生胃窦炎以及其他可引起慢性出血的疾病,妇女月经过多和溶血性贫血伴含铁血黄素尿或血红蛋白尿等均可引起缺铁性贫血。

缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期,贮存铁耗尽,血清铁蛋白减低,此时并无贫血,若缺铁进一步加重。贮存铁耗尽,血清铁蛋白和血清铁下降,总铁结合力增高,转铁蛋白饱和度下降,铁粒幼细胞缺乏,游离红细胞原卟啉增加(也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血),轻度小红细胞,称为缺铁红细胞生成期,缺铁再进一步发展,游离红细胞原卟啉更高,呈小细胞低色素性贫血,称为晚期缺铁性贫血。(图5-2-2)。

缺铁的发展阶段


图 5-2―2缺铁的发展阶段

早期缺铁常不伴有血液学的异常;在这个阶段,血清铁浓度偶尔低于正常,而铁贮存显著缺乏。当缺铁进一步发展,贫血比红细胞形态改变先出现,尽管有一些细胞可比正常细胞小,比正常细胞苍白。血清铁浓度常减低,但也可正常。晚期缺铁阶段呈典型的小细胞、低色素、血清铁减低的贫血。

缺铁时,首先含铁血黄素和铁蛋白在骨髓和其他贮存处消失。许多其他重要的铁蛋白活性减低,如细胞色素C细胞色素氧化酶琥珀酸脱氢酶乌头酸酶、黄嘌呤氧化酶、肌红蛋白等,因此在缺铁时,许多组织细胞代谢和机能发生紊乱。胃粘膜分泌盐酸常减少。43%缺铁患者空腹组织胺试验显示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是铁吸收不良的原因,还是缺铁是萎缩性胃炎和胃酸缺乏的原因。神经系统机能障碍,缺铁的患者单胺氧化酶活性减低,可导致神经和智力发育损害。

组织学发现,上消化道迅速增殖的细胞对缺铁特别敏感,舌、食管、胃和小肠粘膜萎缩颊粘膜变薄和上皮角化。咽喉粘膜萎缩,可在环状软骨后区域形成蹼,因此产生缺铁性吞咽困难(Sideropenie dysphagia),即Plummer-vinson综合征(或Paterson-kelly综合征)。

临床表现

本病临床表现有①原发病的临床表现;②贫血本身引起的症状;③由于含铁酶活力降低致使组织与器官内呼吸障碍而引起的症状。对前二者不再赘述。

一、上皮组织损害引起的症状

细胞内含铁酶减少,是上皮变化的主要原因。

(一)口角炎舌炎 约10-70%患者有口角炎、舌面光滑与舌乳头萎缩,尤其老年人明显。

(二)食道蹼 环状软骨后的食道蹼,是由于食道上皮受炎细胞浸润及退行性变和角化所引起,于吞噬时出现硬塞感(Plummer-vinson综合征)。在我国比较少见。

(三)萎缩性胃炎与胃酸缺乏

(四)皮肤指甲变化 皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落;指甲不光整、扁平甲反甲灰甲

二、神经系统方面症状

约15-30%患者表现神经痛(以头痛为主),感觉异常,严重者可有颅内压增高视乳头水肿。5-50%患者有精神、行为方面的异常,例如注意力不集中,易激动、精神迟滞和异食癖。原因是缺铁不仅影响脑组织的氧化代谢与神经传导,也能导致与行为有关的线粒体单胺氧化酶的活性降低。

三、脾肿大

其原因与红细胞寿命缩短有关。

实验室检查

一、血象

早期或轻度缺铁可以没有贫血或仅极轻度贫血。晚期或严重缺铁有典型的小细胞低色素型贫血。红细胞压积和血红蛋白浓度降低的程度通过红细胞计数减少的程度。还可见很少的靶形、椭圆形或其他不规则形态的红细胞。网织红细胞计数大多正常,白细胞计数正常或轻度减低。血小板计数高低不一。

二、骨髓象

骨髓增生活跃,粒红比例降低,红细胞系增生明显活跃。中幼红细胞比例增多,体积比一般的中幼红细胞略小,边缘不整齐,胞浆少,染色偏兰,核固缩晚幼红细胞,表明胞浆发育落后于核,粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

三、骨髓铁染色

用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性(正常为+~++),铁粒幼细胞阴性或减少(正常为20~90%)。

四、血清铁蛋白

铁蛋白是体内储存铁的一种形式,血清铁蛋白也可以起到运铁的作用,通常1ug/L代表体内有储存铁8mg,故血清铁蛋白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法,血清铁蛋白正常值为100±60ng/ml),缺铁性贫血时小于15ug/L(15ng/ml)。

五、血清铁

缺铁性贫血时血清铁常低于10.74umol/L(60ug/100ml),总铁结合力增高,高于64.44umol/L(360ug/100ml),血清铁饱和度减少,低于15%(图5―2-3)。

各种情况的血清铁和铁结合力


图5-2-3 各种情况的血清铁和铁结合力

六、红细胞游离原卟啉(FEP)

正常为0.29~0.65umol/L(16~36ug/dl),缺铁贫血时增高。此外,其它血红素合成障碍的疾病,如铅中毒和铁粒幼细胞性贫血时,FEP亦增加,故FEP可做为初筛试验。

【诊断及鉴别诊断】

根据病史、症状、小细胞低色素性贫血、骨髓红系统增生、细胞外铁消失、细胞内铁减少或消失、血清铁蛋白减少、血清铁降低、总铁结合力增高、铁饱和度下降等。缺铁性贫血诊断不难。但确诊后必须查明缺铁原因,并需与下列疾病鉴别:

一、慢性感染所致的贫血

一般为正细胞正色性贫血,但亦可为轻度低色性。血清铁也是低的,但血清总铁结合力不增高反而降低,由于铁的利用不良,铁粒幼细胞亦可明显减少(但不完全消失),但由于贮存铁增多,骨髓含铁血黄素颗粒明显增多,一般可查出明确的感染灶,如呼吸道泌尿道感染骨髓炎盆腔炎结核病真菌感染等。

二、海洋性贫血

是由于构成血红蛋白的珠蛋白肽链合成减少所致,有家族史,为不同程度的小细胞低色素性贫血,血片中见较多靶形细胞,血清铁、骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多,血红蛋白电泳异常。

三、铁粒幼细胞性贫血

是由于幼红细胞线粒体内酶的缺乏,铁利用不良,不能合成血红素,因而有血红蛋白合成障碍,所以也有低色素性贫血,但血清铁增加,总铁结合力降低,骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多,并出现特殊的环形铁粒幼细胞,有诊断意义。

【治疗】

治疗缺铁性贫血的原则是:①病因治疗尽可能除去引起缺铁和贫血的原因;②补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白,补充体内铁的贮存量至正常水平。

一、病因治疗

病因治疗对纠正贫血的效果,速度及防止其复发均有重要意义,因此必须重视,否则,贫血的治疗可能完全无效或疗效不明显,另一方面则可能忽略严重的原发病,例如早期癌肿等,将延误治疗时机。

二、铁剂治疗

有口服及注射两类铁剂

(一)口服铁剂 最常用的制剂为硫酸亚铁,成人剂量为每日三次,每次~0.3g(每0.1gFeSO4.7H2O含铁20mg)。富马酸铁富血酸)0.2/片(元素铁66毫克)每次-2片,每日三次,进餐时或饭后服,可以减少胃肠道刺激,如仍有不适,可先将剂量减半,至不发生反应时逐渐增加剂量。服药时忌茶,以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。

如果患者的骨髓造血功能是正常的,同时如果原有的严重出血已经停止,上述治疗对一般病人的疗效迅速而明显。治疗有效的最早表现是病人自觉症状有所好转。开始治疗后短时期内网织红细胞计数明显升高,常于5-10天间达到高峰,平均6-8%,范围2-16%,二周以后又降至正常范围内,血红蛋白常于治疗开始二周后才逐渐上升。同时食欲进步,体质增强,面色好转,各种症状、体征逐渐减轻以至消失,血象完全恢复正常常需要二个月时间。但即使血红蛋白已完全正常,小剂量铁剂治疗仍继续3-6个月,以补足体内应有的铁贮存量。

维生素C虽能促进食物中铁的吸收,但用铁盐治疗时并非必要。盐酸能促进高铁的吸收,但并不促进低铁的吸收,故口服硫酸亚铁时没有必要同时服用稀盐酸,除非病人有缺乏酸的胃肠道症状。有报道维生素B6能提高骨髓对铁的利用,用量为1.5mg/kg/日,分三次口服。

如果口服铁盐不能使贫血减轻,须考虑下列可能:①病人未按医嘱服药;②所患贫血可能不是缺铁性的、考虑诊断有误;③出血未得到纠正,失血量超过了新生成的量;④同时还有炎症,感染、恶性肿瘤等疾病干扰了骨髓对铁的利用;⑤有腹泻或肠蠕动过速,影响了铁的吸收;⑥所用药片陈旧,以至在胃肠道内不能很好溶解及吸收。

(二)注射铁剂 一般尽量用口服药治疗,仅在下列情况下才应用注射铁剂:①肠道对铁的吸收不良,例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻脂肪痢等;②胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重,例如消化性溃疡溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等;③口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。

常用的铁注射剂有右旋糖酐铁山梨醇枸橼酸铁。这两种制剂各含铁50mg/ml。给铁的总剂量应准确计算,不应超量,以免引起急性铁中毒。计算方法:每提高血红蛋白10g/L(1g/dl),需用右旋糖酐铁或山梨醇枸橼酸铁300mg,如果拟达到血红蛋白150g/L(15g/dl)及补充贮存铁500mg计算,铁的总剂量(mg)=300×(15-病人的血红蛋白g/dl)+500。首次给药量为50mg,如无不良反应,第二日可增至100mg,如仍无不良反应,以后每日mg,直至总剂量给完。给药途径是深部位肌肉注射。右旋醣酐铁还可稀释后作静脉滴注,但易发生过敏反应,不宜推广。

约有5%的病人注射铁剂后可发生局部疼痛,头痛、发热荨麻疹等。右旋糖酐铁静脉注射后反应多而严重。

(三)辅助治疗 加强营养,增加含铁丰富的食品。血红蛋白低于50g/L(5g/dl)时可输血或红细胞悬液;若有心功能不全时,宜多次少量输血,且速度要慢,以防引起不良后果。

【预防】

缺铁性贫血大多是可以预防的,在易发生这类贫血的人群中应重视开展卫生宣教和采取预防措施,例如:①改进婴儿的哺乳方法,及时增加适当的辅助食品;②积极贯彻计划生育、防止生育过多过密;③在妊娠后期和哺乳期间可每日口服硫酸亚铁0.2或0.3g;④在钩虫病流行地区进行大规模的寄生虫病防治工作;⑤及时处理慢性出血灶。

参看

32 贫血 | 再生障碍性贫血 32
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