血液病学/白细胞减少症

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【病因及发病机进】

粒细胞骨髓中生长,来自粒-单细胞祖细胞(CFU-GM)。原始粒细胞、早幼粒细胞及中幼粒细胞都具有分裂能力,属骨髓分裂池。晚幼粒细胞不再分裂,发育成熟至分叶核后,积存于骨髓贮备池,等待释放。血中粒细胞一半在循环池,另一半聚集在血管壁边缘池。外周血粒细胞主要来自循环池。因此,循环池粒细胞的数量取决于:干细胞分化增殖能力,有效贮备量,释放速度,血中破坏程度,流动细胞与血管壁聚集细胞比例,以及组织中所需细胞量。

按粒细胞动力学,粒细胞减少可分下列几型。(见表5-4-1)

粒细胞减少可有遗传性、家族性、获得性等,其中获得性占多数。药物、放射线感染毒素等均可使粒细胞减少,药物引起者最常见(表5-4-2)

表5-4-1 粒细胞减少症的基本分型

型别 发病原理
Ⅰ型 粒细胞的生成减少,骨髓粒细胞系的增生低下或再生障碍。
Ⅱ型 粒细胞的无效生成,骨髓中粒细胞生成后寿命短,在释放前即被破坏。骨髓粒系虽可有代偿性增生,但成熟后细胞仍然减少。
Ⅲ型 外周血中粒细胞的寿命缩短,破坏增加,或/及体内(组织内)粒细胞的消耗增高。
Ⅳ型 混合型,为Ⅰ~Ⅲ型的各种不同的混合。
Ⅴ型 假性粒细胞减少型,中性粒细胞的分布失衡,外周血循环池的粒细胞大量转移到外周边缘池,聚集于血管壁上,使血中中性粒细胞减少

表5-4-2 可引起白细胞减少的常用药物

类别 药物
抗癌药 氮芥马利兰环磷酰胺6-巯基嘌呤、氨甲喋呤、阿糖胞苷氟脲嘧啶噻替哌柔红霉素阿霉素
解热镇痛药 氨基比林安替比林保泰松安乃近消炎痛
抗甲状腺 硫氧嘧啶类、他巴唑甲亢平
抗癫痫药 苯妥英钠三甲双酮巴比妥
磺胺类 磺胺噻唑磺胺嘧啶长效磺胺磺胺异恶唑
抗生素 氯霉素氨苄青霉素链霉素头孢菌素
抗结核药 异烟肼异烟腙对氨水杨酸氨硫脲(TBI)利福平
抗疟药 奎宁、扑疟奎啉、伯氨奎啉
抗组织氨药 苯海拉明、吡立苯沙明(扑敏宁
糖尿病 甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲
心血管病药 普鲁卡因酰胺心得安甲基多巴利血平奎尼丁
利尿药 利尿剂利尿酸乙酰唑胺、氢氯噻唑
其他 吩噻嗪、铋、锑、有机砷、山道年青霉胺

临床表现

病人可无症状或有非特异性症状,如乏力纳差、体力减退,并有易感染倾向。是否合并感染视粒细胞减少程度。感染部位以肺、尿路、皮肤等多见。

实验室检查

一、血象

白细胞计数多在2~4×109/L,中性粒细胞绝对值减低。血红蛋白血小板正常。

二、骨髓象

一般正常,典型患者呈粒系增生不良或成熟障碍。有的粒细胞有空泡、中毒颗粒核固缩等退行性变。骨髓象除了解粒细胞增殖分化情况外,还可明确有无肿瘤细胞转移。

三、粒细胞边缘池的检查

方法有几种,如用同位素DF32P标记自身中性粒细胞进行检查,结果确切,但受条件限制,难广泛开展。皮下注射肾上腺素0.3mg,中性粒细胞从边缘池进入循环池,持续20~30分钟,正常时中性粒细胞升高一般不超过1.5~2.0×109/L,若超过或增加一倍,提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。

四、粒细胞储备的检查

方法是通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品,如内毒素肾上腺皮质激素等,测定用药前后粒细胞上升情况,以了解骨髓的储备功能。常用的方法有口服强的松40mg,5小时后查外周血,若中性粒细胞升高值超过2×109/L,或静脉注射氢化考的松200mg,3~4小时后外周血中性粒细胞升高值超过5×109/L,则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。

五、白细胞凝集试验和血溶菌霉及溶菌酶指数

是检测是否有粒细胞破坏过多的方法,但有假阳性出现。

通过以上方法,将粒细胞减少按动力学分类,给治疗提供参考意见。

【治疗】

首先应仔细查找引起粒细胞减少的原因,根据病因选择相应的治疗措施。如因药物引起者,应立即停药。促白细胞生成药物临床应用种类较多,但疗效均难以确定。如维生素B6利血生可用于各种粒细胞减少症。维生素B4鲨肝醇肌苷脱氧核苷酸、康力龙等对抗癌药、放疗或氯霉素等因素所致的白细胞减少有较好疗效。在病因治疗同时,对上述药物可选择其中1~2种,服用4~6周,观察是否有使白细胞回升效果,切勿认为药物越多越好,而同时使用数种药物。肾上腺皮质激素可促进骨髓释放细胞进入外周血循环,当粒细胞减少是因为免疫因素引起,如系统性红斑狼疮所致时,有较好且持久的疗效。

参看

32 白细胞减少症和粒细胞缺乏症 | 粒细胞减少症 32
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