网膜疾病

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网膜疾病(diseases of omentum),腹膜脏层在腹腔内从一个器官移行到另一个器官,除形成系膜和各种韧带外,还形成网膜。网膜分为大网膜小网膜。胃前、后壁的两层腹膜于胃大弯十二指肠起始处融合向下悬垂,然后折返向上至横结肠,与横结肠前、后两层腹膜相连,共4层合成大网膜,悬垂于胃和横结肠之下,如围裙样覆盖着小肠曲,可下垂到骨盆缘。大网膜前两层与后两层分别融合为一层,仅于前两层与后两层之间留有空隙,为网膜囊的一部分。大网膜的大小与其脂肪含量有关,肥胖者网膜厚大,瘦弱者可很薄,婴儿期因未发育,可甚短小。小网膜是连接肝脏胃小弯十二指肠上部的腹膜,双层。连接肝与胃小弯的部分称为肝胃韧带。连接肝与十二指肠上部的小网膜部分称为肝十二指肠韧带,其后为网膜孔(温斯洛氏孔),由此向左侧进入小网膜囊。小网膜囊又称小腹膜腔,是腹膜腔的一部分,前壁自上而下为小网膜、胃后壁的腹膜壁层、大网膜的前两层,后壁为覆盖于胰、左肾上腺、左肾的腹膜和大网膜的后两层,上壁是肝尾状叶和膈下的腹膜壁层,下壁为横结肠及其系膜,左壁为脾和脾胃韧带。

大网膜含有丰富的血管淋巴管,在其疏松组织内有许多巨噬细胞,是腹腔内吞噬细胞的主要来源。当腹腔内脏器受到挫伤和破裂穿孔,有细菌或异物进入腹腔引起化脓性感染时,大网膜可很快向病变处移动,将感染和异物隔离,使炎症局限或将脏器穿孔处堵塞使其部分或全部封闭。因大网膜活动度很大,有腹腔内发生病变的部位总可见到网膜。因大网膜有防卫保护作用,故有“腹腔内的警察”之称。研究表明,网膜本身并无自动的或阿米巴式的活动,其活动依赖于肠的蠕动、膈的活动以及体位、重力的改变以及其本身强有力的粘连性大网膜具有吸收炎性渗出的功能,包围炎症区域,使之与自由腹腔隔离而局限化。

大网膜在腹腔内有重要作用,但并非腹腔内必不可少的器官,因此可利用大网膜特有的生理功能,将其作为移植材料治疗腹腔以外的疾患。可将带血管蒂的大网膜移植或将不带蒂的游离大网膜用小血管吻合技术进行移植。如利用大网膜血运丰富,与周围组织迅速形成粘连建立侧枝循环的能力,可将其移植到缺血的肢体,改善肢体的血运,以治疗血栓闭塞性脉管炎髂股静脉血栓形成后的综合征以及淋巴水肿等。也可用大网膜移植以增加脑和脊髓血流。还可用移植大网膜来修复乳腺癌根治术后切口愈合不良面形成的创口、胸壁的放射性溃疡,或用于充填慢性脓胸的脓腔,或堵塞支气管瘘以重建胸壁等。

大网膜的疾病

不少见,尤其是炎症疾患,但一般均为继发性,且无特殊病象,易被忽视。

①大网膜炎症,腹部器官组织发炎或损伤,如急性阑尾炎胆囊炎、胃或十二指肠穿孔结核性腹膜炎等,大网膜移向病区,起隔离保护作用,但自身也受到感染而发生炎症。大网膜炎症亦有急、慢性之分。一般无特殊病象,但发炎的大网膜可和其他组织粘连,引起肠梗阻。原发疾病治愈后,大网膜的炎症也随之消退。

大网膜扭转,大网膜扭转有原发性和继发性两种。原发者罕见,原因不明,可能与大网膜解剖形态异常有关,如大网膜过长、分叉、异常突出或蒂系窄小,脂肪过多而分布不匀等。发病诱因可能与体位的突然改变、过饱后的胃肠道强烈蠕动、剧烈活动以及咳嗽便秘、腹内压改变等有关。原发性扭转常是大网膜围绕一个固定点发生旋转,而继发性扭转常有两个固定支点,在两个支点间发生扭转,多继发于术后粘连、网膜疝、腹腔内存在感染灶及大网膜本身有肿瘤囊肿

扭转程度不等,多为顺时针部分扭转或全部扭转。扭转后血运受阻可发生网膜瘀血水肿甚至坏死而出现腹膜刺激症。临床表现为突然发作的持续性腹痛,位于脐周或全腹,其后腹痛常局限于右侧,或伴有恶心呕吐低热白细胞计数中等升高。腹部有压痛,常有肌紧张反跳痛。若有大块网膜受累,可触到肿块。术前难以与其他急腹症鉴别,术前很少能确诊。开腹探查时若发现有血性渗出,而阑尾炎胆囊盆腔器官无病变时,应注意有无网膜扭转存在。治疗方法为切除有病变的网膜。继发者应同时处理原发病变。手术效果佳。预后良好。

③大网膜梗死少见,除继发于扭转外,可见于血管疾患或外伤后。另有一种原因不明的特发性网膜坏死,与网膜扭转、外伤或其他腹内病变无关,病理主要表现为静脉栓塞。十分罕见。治疗均为切除已梗死的网膜。

大网膜囊肿,罕见。有真性、假性两类。

真性囊肿是先天性的淋巴组织异常,淋巴通路梗阻而形成,为单房或多房,内容为浆液性。囊肿直径从数厘米至数十厘米不等。假性囊肿是由脂肪坏死、外伤、血肿或异物等炎性反应所致,内容为混浊血性液体。

大网膜囊肿常无症状,多在开腹手术或尸解时偶然发现。囊肿体积大时可有腹部不适或沉重饱胀感,或可触及活动而无压痛的肿块。若并发扭转、感染,破裂或肠梗阻则表现为急腹症。超声波检查对诊断很有帮助。钡餐造影可见小肠受压、移位,特点是肿物在小肠前方,侧位像更加清楚。需与肠系膜、后腹膜囊肿、包囊虫病等鉴别。手术切除效果良好。

大网膜肿瘤,最常见的是转移癌,多继发于结肠、胃、胰或卵巢,原发病变有时可不明显,常合并浆液性或血性腹水

原发于网膜的实质性肿瘤很少见,约1/3为恶性,良性者以平滑肌瘤较多见,此外有脂肪瘤纤维瘤神经纤维瘤等。对原发恶性肿瘤需将全部网膜及邻近器官切除,预后很差。对大网膜转移癌合并腹水,也有主张行姑息性大网膜切除者。良性肿瘤切除后可完全治愈。

大网膜粘连综合征,腹部手术或腹腔内发生炎症后,大网膜与下腹部脏器或壁层腹膜粘连。因网膜纤维化缩短,牵拉或压迫横结肠可产生结肠不全梗阻的症状,如阵发性腹痛、便秘、腹胀等。躯干过度伸直时,因粘连牵拉可引起腹痛。切口瘢痕或粘连部位有压痛。若诊断明确,症状明显,病程长,可手术切除部分网膜,解除牵拉和压迫。

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