乳腺癌根治术

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1、切口

无论竖切口、横切口还是斜切口,里面的操作是差不多的,只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是,不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样,缝合后张力最高点的位置也稍有不同,因此切口的弧度会有差别。

缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的,许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合,来判断切除的宽度,但是经常会出现切除过多,皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好,且完就不够了哪?第一、仅仅掐住中心,以为中间够了两边就没问题,实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力,当两边皮肤自己也需要扩展缝合时,无力支援中间,它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的,中间的组织厚度要减去,紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同,瘦人的皮肤潜力比胖人小,可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称,你掐得正好的两点,不一定就会缝在一起。

怎样才能更准确一点哪?

积累经验当然是个办法,但是现在怎么办?可以试一试这个办法。

画好切口后,经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧,向内推。如果切口线可被整体推过中间线,就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内,可适当调整切口弧度,然后分别将外侧切口线下部向内推,内侧上部向外推,可同时过线也可。

微创小切口不推荐使用,自己做过10厘米的,感觉还行,但是估计被助手在心里骂了一千遍。

游离皮瓣

有战友对此进行了专题讨论,我简单说几个于术式演变有关的故事,希望能够从中发现一些道理。

很久以前,乳癌皮瓣比较厚,有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时,电刀质量不高,应用也不广泛,大家都使用手术刀游离皮瓣,技术要求不高,层次较清楚,止血也不难,相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯,皮瓣变薄。对刀功要求很高,既要在血战中找到合理的层次,还要完美的保持这一层次,不仅对主刀,也对助手提出了更高的要求,对出血也只能先压后止了,出血量较大。此时,电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血,保持视野清晰,又不用助手帮忙,明显降低了操作难度,减少了出血,缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

再后来,又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通,肿瘤细胞也可能侵及,需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢,几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次,几乎都是渗血,而且紧贴皮肤,风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网,皮瓣早期依靠间隙组织液,后期依靠再生血管,把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢,令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来,特别是配合止血水的应用,再次占据了主导地位。但是,并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣,原先的游离方式依然被大量使用。

游离皮瓣常见问题

1、范围

许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围,这是一个好方法!但是我发现,大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线,而是依然寻找固定的解剖标志。的确,皮瓣受牵拉后,画线位置也会随之移动,与解剖标志之间的对应关系也随之改变,依靠画线来决定,很有一点郑人买履的意思!既然这样,还算是一个好方法吗?当然算!只是部分医生使用不当!他们画的线是解剖标志的皮肤投影,如上方画锁骨,下方画肋弓,如此明显的解剖标志,还用画?应该画出实际皮瓣需要游离的范围,特别是背阔肌前缘、腋窝中分,肋弓下5厘米线等。

2、超越边界

在游离皮瓣中,超过一点预设的边界没有太大问题,但是有些边界是非常关键的解剖标志,错过他们不但前路坎坷,而且会增加意外损伤的机会。

上:胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在,头静脉都要保护。

外:背阔肌前缘。胖人容易靠外,瘦人容易靠内。

下:肋弓是标志,但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管,向下达胸骨剑突处,经腹前壁上部,与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

腋窝:有不少人清扫腋窝会扫到上臂

切断胸肌

1、皮瓣游离完成后,如果行根治,需要切断胸肌止点,显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘,接近耾骨大结节处边缘最为清晰,可由此向下解剖胸大肌外缘,进入胸大小肌间隙内。

2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序,已经不再解剖胸大肌三角肌间沟,而是切除胸大肌胸肋部,保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开,然后切断止点,因为胸大肌劈开间隙小,有张力,容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分,然后沿肌纤维方向直视下劈开,仔细止血。为了获得良好的显露,常常需要将胸大肌胸骨不上段切断,注意处理穿支血管。

3、结扎切断胸肩峰动、静脉

4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘,分离胸小肌后方,切开外侧缘,直视下切断止点。

至此,胸肌全部切断,向下牵拉,显露腋窝。

腋静脉显露

在清扫腋窝中,显露腋静脉是最重要的步骤,常用三种方法:

一、向下牵引胸锁筋膜,用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向(估计)切开胸锁筋膜,向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管,清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高,容易偏离正确的平面。

二、与一相似,但是仅仅切开胸锁筋膜,用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织,显露腋静脉。比较简单易行,但是容易撕断细小的血管和淋巴管,造成术中视野不清和术后淋巴瘘。

三、先不显露腋静脉,沿胸壁向上分离,直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后,清除腋尖组淋巴结,沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一,自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友,更为适合。

淋巴结清扫

腋窝是淋巴结清扫的重点,由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查,因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时,为了减少术后淋巴瘘的发生,建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。

方法一、自上而下

切开胸锁筋膜后,从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始,向下清除,结扎淋巴管(电凝需特别小心)。显露腋静脉鞘,如果淋巴结与静脉鞘关系密切,可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支,分离腋尖部淋巴结与血管间隙 ,结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下,结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织,可切开其前方筋膜,将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除,即可保护血管神经安全,又可同时显露胸长神经

方法二、自内而外。

较方法一分离面小,处理淋巴管更清晰。

术中出血

1、皮瓣创面出血

对于菲薄的皮瓣,皮瓣一侧出血以渗血为主,注射止血水后,一般不需特殊处理,压迫即可。电凝需谨慎。

2、穿支出血

胸大肌胸骨附着点是穿支出血的多发区,主要原因是一、过度靠近胸骨切断,致使血管断端过短,不好处理。二、切断时过度牵拉胸大肌,致使血管断端回缩或直接将血管撕断。三、钳夹血管过浅、过晚。四、血管切断后轻率地采用直接电凝,不但无法有效止血,还可将血管外露部分破坏。

正确的方法为切断胸大肌止点前,先分离胸大肌与胸壁间隙,将胸大肌向前挑起,自上而下电刀切断,电刀应一层一层地切断胸大肌纤维,几乎每一个肋间都会有一根穿支血管,应提前发现钳夹后切断。即使不能先发现,也应该在切破血管,尚未切断时钳夹,保证能完整钳夹血管断端。

3、胸肌出血

胸肌腱性止点切断应在靠近止点的腱性部分缓慢电凝切断,尽量直视下彻底止血。胸大肌劈开部分出血,最好采用缝扎止血。电凝虽然可能暂时止血,但是术后上肢活动肌肉收缩或牵拉会再次出血,而且胸大肌劈开部靠近腋窝间隙,皮肤也很难形成有效压迫。

4、腋静脉及分支出血

常见原因是一、粗暴分离撕裂。二、结扎撕裂。三、剪刀误伤。四、电刀分离。刺激神经后误伤。五、沿背阔肌向上游离过高。

5、腋尖出血

处理腋尖部淋巴结时,容易出现分离时出血或清除后出血。注意不要将腋尖淋巴结分散清除,应该整块清除。先分离与胸壁间隙,然后分离腋静脉前间隙、淋巴结前间隙,不要试图分离淋巴结上部及尖部间隙,这是血管和淋巴管汇集区,应该结扎切断。

术后出血

术后出现重新切开处理的出血几乎都是胸大肌劈开部出血,应该术中谨慎处理。

乳腺癌根治术-----引流

引流管放置应该没有疑义。需要注意的就是引流管末端不要距腋静脉太近,也不要位置太靠外。

近几年我看到越来越多的医生放置两条引流,即在胸骨旁另加一条引流。希望可以提高引流效果,特别是对胸大肌断端出血。

多放一根引流管没问题,问题是这根引流管的位置正好横跨张力最高的皮瓣区,对覆盖在它上面的皮肤形成压迫,经常出现局部皮肤红肿,成为术后疼痛的主要原因之一,特别是这根引流管具有一个圆形的头部时。而它的作用通过引流量可以看出,主要是预防。如果一定要放,建议将皮下部分剪成斜坡半管状,凹面反扣在胸壁上,应该会好受一点。

缝合

面对30厘米的切口,你有没有信心完美的缝合,你会不会担心缝偏或不对称。我年轻时曾经使用过一种方法,就是牵拉切口两端,在接近中点处缝一针,然后是中点、中点、中点------。这样可以把两侧不对称的切缘差距平均分摊。不知从哪年开始直接从一头缝到另一头。如果你有时间,或者你获得一次缝合乳腺切口的机会并加以珍惜,你应该做全切口的垂直褥式缝合,你会得到非常有效的锻炼和一个漂亮的缝合切口。

负压引流

加压包扎?负压引流?或两者结合?

我基本上倾向于单纯负压引流,如果说加压包扎可以有更好的压迫止血效果,我宁愿术中多花点心思彻底止血。

接好负压管后,将皮瓣下的液体吸出,使皮下间隙形成有效负压非常重要。用手挤压非常不可靠,应该使用纱布卷,滚动压迫。滚动方向为切口两侧由外滚向切口,切口上由内下滚向外上。抽液完成后,不要忘了用手指在皮瓣上轻轻敲动,不但可以使皮瓣与胸壁之间贴附更为紧密,而且使皮瓣所受张力更均衡的分布。

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