烧伤后急性肾功能衰竭

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烧伤低血容量休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少,刺激肾球旁装置,产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ,使肾血管收缩,肾脏缺血缺氧,肾小球虑过率降低,出现少尿甚至无尿

目录

烧伤后急性肾功能衰竭的病因

1、休克

烧伤低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少,刺激肾球旁装置,产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ,使肾血管收缩,肾脏缺血缺氧,肾小球虑过率降低,出现少尿甚至无尿

2、毒性物质

严重的深度烧伤败血症时产生有毒物质,包括游离的血红蛋白肌红蛋白细菌毒素均可直接或单位地加重肾损害

3、抗生素

氨基糖甙类抗生素、多粘菌素B磺胺类药物对肾脏有霉性反应。

4、其他原因

严重腹泻、热风疗法应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正。休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂利尿可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰

烧伤后急性肾功能衰竭的症状

肾功能衰竭主要是一个尿量的改变,按其病程的演变可以分为少尿期,多尿期及恢复期三个阶段。对本病的诊断主要有以下几点:

1、少尿

补足血容量及水分后仍少尿,少尿应鉴别肾前性及肾后性。

2、尿比重

固定在1.010~1.018,尿沉渣有粒管型、上皮细胞碎片、红细胞白细胞

3、氮质血症

尿尿素氮/血尿素氮<14∶1,尿肌酐/血肌酐<10∶1,血尿素氮/血肌酐<10∶1

4、自由水清除率的测定

自由水清除率正常值是负值,越接近零值,说明肾功能损害越严重。自由水清除率比血液化学测定(BUNCr)敏感,有助于早期诊断。

5、滤过钠排泄分数FENa

肾功不全为功能性改变时,肾小管能大量地重吸收钠离子,FENa减少;而肾小管器质性改变时,对钠离子的重吸收能力明显下降,FENa增大,因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力,从而判断肾功不全的性质和程度。

烧伤后急性肾功能衰竭的诊断

烧伤后急性肾功能衰竭的检查化验

对于中重度烧伤的病人,应适当地进行下列检查:

一、尿液检查 尿少尿量≤17ml/h或<400ml/d,尿比重低,<1.014甚至固定在1.010左右,尿呈酸性,尿蛋白定性+~+++,尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型,少数红、白细胞

二、氮质血症 血尿素氮肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据,因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高,血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。此外,尿/血尿素〈15(正常尿中尿素200-600mmol/24h,尿/血尿素>20),尿/血肌酐≤10也有诊断意义。

三、血液检查 红细胞血红蛋白均下降,白细胞增多血小板减少。血中钾、镁、磷增高,血钠正常或略降低,血钙降低,二氧化碳结合力亦降低。

四、尿钠定量 >30mmol/L。

滤过钠排泄分数(FENa)测定,该法对病因有一定意义。其值>1者为急性肾小管坏死,非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值<1者,为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎

五、纯水清除率测定 该法有助于早期诊断。

纯水清除率=尿量(1小时)(1-尿渗透压/血渗透压)

其正常值为-30,负值越大,肾功能超好;越接近0,肾功能越严重。

-25~-30说明肾功能已开始有变化。

-25~-15说明肾功能轻、中度损害。

-15~0说明肾功能严重损害。

烧伤后急性肾功能衰竭的鉴别诊断

1.肾前性与肾性 为避免治疗失误,必须鉴别肾前性和肾性肾衰

2.肾后性与肾性 X线腹部平片、B型超声、肾图可检查有无先天畸形或梗阻积水。疑有肾实质病变者,必要时可作肾活检。

3.非少尿急性肾衰 约10%~30%患儿为非少尿型急性肾衰,病因多为氨基苷类药物中毒创伤烧伤后,宜定期监测血液生化改变。

烧伤后急性肾功能衰竭的并发症

烧伤后急性肾功能衰竭并发症急性肾功能衰竭类似,主要有以下几种:

(1)感染 是最常见、最严重的并发症之一,在本病中尤为常见。

(2)心血管系统并发症, 包括心律紊乱心力衰竭心包炎高血压等。

(3)神经系统并发症 表现有头痛嗜睡肌肉抽搐昏迷癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒电解质紊乱酸碱平衡失调有关。

(4)消化系统并发症 表现为厌食恶心、岖吐、腹胀呕血便血等,出血多是由于胃肠粘膜糜烂应激性溃疡所引起。

(5)血液系统并发症 由于肾功能急剧减退,可使促红细胞生成素减少,从而引起贫血,但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少,可有出血倾向

(6)电解质紊乱、代谢性酸中毒,可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒,是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。

多尿期,患者每日尿量可达3000-5000ml,因大量水分和电解质的排出,可出现脱水、低钾、低钠血症等,,如果不及时补充,患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。

进入恢复期血清尿素氮肌酐水平恢复至正常,尿毒症症状消退,肾小管上皮细胞进行再生和修复,多数患者肾功能可完全恢复,少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。

烧伤后急性肾功能衰竭的预防和治疗方法

烧伤后急性肾功能衰竭病死率较高,预防的重点在于防止并发症的产生:

1.注意高危因素 感染是本病最常见的并发症,应严格监查并采取预防感染的措施。

2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调,及时正确的抗休克治疗,防止有效血容量不足,解除肾血管收缩,可避免肾性ARF发生。

3.对严重软组织挤压伤及误输异型血,在处理原发病同时用碳酸氢钠溶液250ml碱化尿液,并应用甘露醇利尿防止血红蛋白肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞

4.在进行影响肾血流的手术前,应扩充血容量,术中及术后应用甘露醇或呋塞米(速尿),以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g。呋塞米1-3g/d,可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0.5~2ug/(kg.min)可使肾血管扩张,以增加肾小球滤过率肾血浆流量

5.出现少尿时可应用补液试验,既能鉴别肾前性和肾性ARF,又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

烧伤后急性肾功能衰竭的西医治疗

1、积极有效的抗休克、抗感染和创面处理

是防止发生急性肾衰的关键。早期切除坏死组织同时覆盖创面,可避免毒素释放和感染

2、能量供应

烧伤后急性肾衰每日需供应5000KCal热量,必须通过口服联合静脉供给营养的方法来达到。为减少液体入量,可应用浓缩的高热量静脉营养。对急性肾衰患者使用一定量的必需氨基酸并不会使尿素氮升高,相反有了充足的必需氨基酸及热量供应,促使利用内源性尿素,以减少内源性蛋白质的分解,使血尿素氮下降,财时也降低血钾,但对肌酐清除率明显下降的病人,应适当控制蛋白质的供应量。

3、控制液体入量

在治疗过程中要严防输液过多,每天测体重,准确估计病人的液体入量。

成人烧伤合并ARF的液体需要量=500ml+24小时尿量+胃肠丢失量+体表蒸发失水量+额外失水量。

额外丢失量包括气管切开失水量1000ml、使用热吹风时增加的失水量2000~3000ml。

4、透析治疗

常用的有腹膜透析血液透析两种方法。腹膜透析方法简便,使用高渗透析液较易控制体液过多,不必限制饮食。但腹膜透析时间长,不便于翻身和创面处理;白蛋白氨基酸丢失较多;易并发腹腔和胸腔的感染。

血液透析需要作动静脉瘘手术;血液通过透析器时必须进行肝素化,操作相对复杂些,但血液透析每次透析时间短有利于创面处理,无腹腔和胸腔感染的危险,而且血液透析效果好,速度快。

透析的指征:①血清钾高于6.5mEq/L;②水中毒充血性心力衰竭肺水肿脑水肿、软组织水肿;③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl;④进行性酸中毒,CO2-CP<15mmol/L或血pH<7.15者。

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