普通外科/胆囊炎、胆石症临床表现

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胆囊炎胆石症关系密切,临床表现有其共性,主要如下:

(一)症状

1.急性期

(1)急性胆囊炎腹痛:常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起,多在夜间突然发作,上腹或右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐,病人坐卧不安、大汗淋漓,随着病情的发展,腹痛可呈持续或阵发性加剧,范围扩大,甚至呼吸咳嗽,转动体位亦可使腹痛加重,说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛心电图也有相应改变,即所谓“胆心综合征”。②全身表现:早期可无发热,随之可有不同程度的发热,多在38~39℃间,当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时,可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状:患者常有恶心呕吐腹胀食欲下降等,吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸:1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻,可出现不同程度的黄疸。

(2)急性化脓性胆管炎亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是:①腹痛:病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛,有时放射至右背及右肩部,疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达40~41℃。是胆管内感染向上扩散,细菌内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸:乃因结石梗阻、胆道内压力增高,胆汁自毛细胆管中溢出,进入肝血窦胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12~24小时出现。胆总管下端完全阻塞时,黄疸较深。当结石松动浮起或排出时,黄疸可减轻或消退,结石再次梗阻时,症状复现,所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态,这是本病特点。发病1~2天内,尿色深黄泡沫多,粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石急性胆管炎的典型表现,称为复科氏(Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除,病情继续发展,很快恶化,中毒症状进一步加重,血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常,称为瑞罗茨(Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎(AcuteObstructive Suppurative Cholangitis,AOSC),1961年由Glenn所命名,或谓重症急性胆管炎(AcuteCholangitis of SevereType,ACST)。如治疗不及时,可在1~2天内,甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者,同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现,其腹痛特点为上腹持续胀痛,可放散至右肩背部,亦可放散至剑突下、下胸部,急性期胸背部有持续剧烈疼痛者,多有肝内胆管结石;一侧肝内胆管结石、阻塞者,可无黄疸或轻度黄疸,双侧肝内大胆管阻塞时,同样出现夏科氏三联征及ACST。

2.慢性期(发作间歇期)

(1)慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型,平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛,同时感到右肩胛下区疼痛,常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状,过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作,发作时间不长。胆囊管有梗阻时,可出现绞痛,很少出现黄疸、发冷发烧,病变波及十二指肠时,可有十二指肠溃疡的表现。

(2)慢性结石性胆囊常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性(2~3:1),多有反复发作或绞痛史,每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状,类似“胃病”,或右上腹、右季肋部持续隐痛,伴有胃肠道症状,右肩胛下区及右腰部牵扯痛,误为“肝炎”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热,少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。

(3)慢性胆管炎胆管结石其临床表现亦不典型,可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史,病程较长,如为原发性胆管结石者,病史冗长,甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续,感染不重可无高热,如梗阻不完全,可无黄疸。慢性肝内胆管结石者,可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高,临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。

(二)体征

急性胆囊炎者(结石和非结石),因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征,腹式呼吸减弱受限,右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张,或有反跳痛,以胆囊区较明显,有时约1/3~1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊,墨菲(Murphy)氏征阳性,即在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深呼吸,至胆囊被触及时,病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊,但常有肝大,偶有脾大。如发生胆囊穿孔,可有弥漫性腹膜炎的体征。1/3患者出现轻度黄疸。

慢性胆囊炎者(结石和非结石),体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随呼吸上下移动,易误为右肾下垂

胆(肝)总管结石并急性胆管炎时,除有黄疸外,上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显,肝肿大并有触痛,肝区叩击痛。1/3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变,则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者,可有/无黄疸,上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张,如长期梗阻,则可出现胆汁性肝硬化门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征:无/有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张,患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。

(三)实验室检查

胆囊为胆石症急性发作期白细胞总数和中性白细胞计数增高,与感染程度呈比例上升。当有胆(肝)总管或双侧肝管梗阻时,肝功能测定,显示有一定损害,呈现梗阻黄疸:黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKPLDH、γ-GT等均有升高,而转氨酶升高不显,一般在400μ以下,与胆红素升高不成比便,提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻,黄疸指数与血清胆红素水平多正常,但AKP、LDH、γ-GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性,但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等,显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高;血化学血气分析,可显示不同程度的酸中毒指标。

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