普通外科/胆囊炎、胆石症诊断

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(一)根据胆囊炎胆石症的典型临床表现,认真仔细地综合分析,一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史、或有慢性上腹痛消化不良,在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作,具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状消化道症状黄疸,再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果,细致分析,即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。

(二)X线检查

1.腹部平片胆囊结石中约10~20%为阳性结石可显示;急性胆囊炎时,可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影,胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征;右膈抬高,右胸积液、盘状肺不张;或胆囊及其各层积气、周围组织积气等均有利于诊断。

2.口服法胆囊造影急性胆囊炎不作此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等,药物经肝随胆汁排出,进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需10~12小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为1/3或1/2。异常表现有①显影浅淡或不显影;②充盈缺损,如结石或肿瘤。如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石、或胆囊影浅淡或不显影,在排除影响胆囊显影的因素(如胃肠道吸收功能不良、肝功差低蛋白血症、黄疸一尤血清胆红素>2mg%、服错药、或异位胆囊或已被切除等)后,尤多次检查结果相同者,均可作出胆囊炎、胆结石的诊断。在良好准备的技术条件下,诊断准确率达95%。

3.静脉法胆道造影对拟诊胆管结石、或胆囊炎胆囊结石不宜口服胆囊造影、肝功好、血清胆红素<4mg%、无碘过敏者可予进行。将50%葡萄糖液与50%胆影葡胺各20ml,静脉缓缓注入,不应<15分钟。一般注入后20~60分钟X线片能清晰显示肝内主要肝管和肝外胆管。如肝功差,胆管显影的最高密度多向后推移到60~120分钟。如显示胆管有扩张或狭窄、及密度不均匀的结石阴影,即有利于本病诊断。如胆管造影剂密度60分钟后仍无逐渐变浅,而在120~180分钟照片,影像更清晰,即谓“滞留密度增加征”,提示胆总管下端梗阻。如果胆管显影良好,而胆囊不显示,则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石或胆囊管梗阻。为本病提供了诊断依据。

4.经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)适于原因不明的梗阻性黄疸,拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。方法简便易行,勿需特殊设备,造影成功后图像清晰,可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质,对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。但操作仍有一定盲目性,非梗阻性黄疸成功率为24.6%(梗阻黄疸可达92~98%),是一种损伤性检查,可有胆汁性腹膜炎内出血胆管炎并发症(其发生率细针穿刺者达1.4~3.4%)。故宜在术前一日进行。

5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)有凝血机制障碍者采用本法。用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管,注入造影剂,显示胆道系统及胰管。可清楚显示胆道病变(包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等),对诊断有较大意义。但有时对梗阻近段胆管显示不满意,且可激发胆道感染、以及肝炎传播等,因设备昂贵,尚未广泛普及。

6.术中胆道造影对术前胆道疾病未明确诊断者,本法是一极好的补充。方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管,注入浓度15~20%的造影剂30ml左右。即可获得较清楚的胆系影像,结合探查所见,便能全面了解肝胆情况,有利于诊断治疗,可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。

7.CT检查对本病的诊断有一定帮助,准确率为51.7%,但可显示胆管扩张程度,证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。

(三)十二指肠引流术现已较少采用。通过引流胆汁的有无,可了解胆管、胆囊管(颈)是否梗阻、或胆囊收缩功能丧失;如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等,则有助于胆囊炎胆石症的诊断。

(四)超声波检查A型超声波对本病诊断有一定的帮助,但由于存在某些缺点,已被淘汰。B型超声波:光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志,能测胆囊的大小及其收缩功能,且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径,可判断胆管扩张及其梗阻部位。资料表明B超对胆囊结石的准确率为92~98%,对胆总管结石者为64%,对肝内胆管结石则为64~68%,无结石者准确率达98~100%。可见B超对本病诊断具有重要价值,而且具有无损伤、快速、经济、适应证厂、可多次重复,已列为本病常规检查,但亦有1%假阳性、2~4%假阴性,故应注意结合临床,才能正确诊断。

(五)核素检查 99mTcHIDA扫描:1小时内胆管显像,而胆囊不显像,则有力支持胆囊炎。此外,核素扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。

(六)腹腔镜检查有报告认为此项检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义,同时还可作有关进一步检查或治疗。此外还可鉴别肝内、外梗阻。肝内瘀胆者,肝肿大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。

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