普通外科/胆囊炎、胆石症

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胆囊炎胆石症腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎肠梗阻而居第三位。如处理得当,治愈率可达85%以上,但仍有部分效果不满意,值得研究。胆囊炎与胆石症关系密切,炎症可促使结石形成,而结石梗阻又可发生炎症,二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中,90%以上属结石性的,余者为非结石性胆囊炎,两者在临床过程等方面有许多相同之处,晚近由于诊断技术的发展,特别是B型超声波检查用于临床,二者诊断较过去容易,为减少其内容上的重复,故一同叙述之。

发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高,女性以45岁左右达到高峰,男性在更年期以后也明显升高,儿童少见,一般中年以上者多见。女性略多于男性,男女发病率之比为1:1.9~3,经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以20~40岁为发病高峰,青壮年多见,无性别差异。从地域来看,在我国、日本原发性结石,特别是肝内结石发病率高,我国南方农村更为常见,而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面,我国北方及西北则较南方为多见。另外,有的胆石没有症状即所谓“静止结石”,或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发现,故本病的实际发病率较临床为高。

解剖生理概要:

(一)胆管系统 胆内胆管经多级汇合成左、右肝管左肝管长约为1.5cm,右肝管长约为1cm,两者直径均约为0.3cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管,长约3~5cm ,直径约为0.4~0.6cm,有时来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管,长约7~9cm,直径约为0.6~0.8cm。正常时壁薄呈天兰色,在肝十二指肠韧带右缘,门静脉右前方,肝动脉右侧下行,经十二指肠球部后方,胰头后面的胆总管沟,斜行进入十二指肠第二段后内侧壁,70%的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹(Vater壶腹),共同开口于十二指肠乳头,口径约0.9cm,此汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁胰液的排出(图2-68)。结石亦常易嵌顿于此。

肝外胆道解剖


图2-68 肝外胆道解剖

(附图显示胆总管的十二指肠壁部分及乏特氏乳头

(二)胆囊呈梨形长7~9cm,宽2.5~3.5cm,其容积为30~50ml,分为底、体、颈三部。底部游离,体部位于肝脏脏面胆囊床内,颈部呈囊状与胆囊管相连,称哈德门(Hartmann)氏袋,结石常嵌顿于此。胆囊管长2~4cm,直径约0.3cm ,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海士特(Heister)氏瓣,有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多,手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉,静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。

(三)胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角(Calot三角),其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。

(四)胆囊和胆管的生理在正常情况下,肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。其中除水分外,主要含有胆盐胆色素胆固醇卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩4~17倍,供消化时用。胆囊排空受着神经内分泌的调节,胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与交感神经,刺激交感神经可抑制胆囊收缩,Oddi氏括约肌收缩;刺激迷走神经时胆囊收缩,Oddi 氏括约肌松弛,使胆汁排入肠道。当酸性食物进入十二指肠时,引起小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK),使胆囊收缩,Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道。胆汁中的胆盐可帮助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收。胆盐的回吸收大部分在回肠,然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的肝肠循环。此外胆囊每日可分泌粘液20ml,起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。胆囊的存在,可起着调节胆道压力的作用。

胆管仍有蠕动作用,一旦胆囊被切除,胆总管将代偿扩张,以代替胆囊部分功能,而无特殊症状;如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放,致使胆总管积存胆汁而急性膨胀,则可产生胆绞痛,当胆总管内压>40.0kPa(300mmH2O)时,则肝胆汁停止分泌。故胆管起输送胆汁的作用。

(五)胰腺胰腺横位于胃后方的腹膜后间隙中,表面略带黄色呈小结节状的狭长腺体,质柔软,平第一、二腰椎。长约12.5~15cm,宽3~4cm,厚1.5~2.5cm,重约60~100g。分为头、颈、体、尾四部。头部宽大,为十二指肠曲凹面所包绕,其下缘在肠系膜上静脉右后方形成一沟状突包绕肠系膜血管。颈部较宽,其深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处。头颈部在脊柱右侧。胰体尾部位于脊柱右侧,两者界线不清,与胃大弯脾门及左肾门毗邻。脾切除时勿伤及胰尾。胰腺的血供来自胰十二指肠上、下动脉脾动脉,静脉与动脉伴行汇入脾静脉与肠系膜上静脉。

胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌组织包括腺泡及腺管(主胰管和副胰管),约70%以上的主胰管与胆总管汇合成壶腹,成为胆汁和胰液的“共同通路”开口于十二指肠乳头。少数情况下二者分别开口于十二指肠。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处。(图2-69)。

前面观,位于胰腺前面的器官(胃、横结肠及其系膜)已经移除


图2-69 前面观,位于胰腺前面的器官(胃、横结肠及其系膜)已经移除

胰腺腺泡分泌胰液,每日达1000-2000ml,为无色、无臭、透明的碱性液体。pH值为7.8~8.4,含有多种消化蛋白质、脂肪和糖类的酶及各种无机盐,对食物的消化起主要作用。其分泌也受神经、食物、药物的影响。迷走神经兴奋时,分泌量增加;阿括品、普鲁本辛颠茄类等抗乙酰胆碱药物,能抑制其分泌,所以用于急性炎症时的治疗。酸性食物进入十二指肠,可刺激小肠上段粘膜分泌分泌素,使胰液增加,主要是碳酸氢盐增加,以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸时,肠壁分泌胆囊收缩素--促胰酶素,使胰液中消化酶含量增加,同时胆囊收缩、Oddi括约肌放松排出胆汁、胰液消化食物。

胰腺的内分泌,来源于胰岛。由α、β、δ三种细胞组成,其中以分泌胰岛素的β细胞数最多,约占整个胰岛细胞的75%;α细胞次之只占20%,分泌胰高血糖素;δ细胞较少只占5%,可分泌胃泌素

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