新生儿出血症

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新生儿出血症(hemorrhagic disease of newborn,HDN) 为维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少而引起的出血,发生于1周内的新生儿叫新生儿出血症。

目录

新生儿出血症的病因

(一)发病原因

病因为维生素K缺乏。维生素K缺乏的原因有:

1.维生素K储存量低 由于维生维生素K经过胎盘的通透性差,孕母维生素K很少进入胎儿体内,孕母维生素K只有10%可通过胎盘达到胎儿,胎儿维生素K贮量少,故婴儿出生时血中维生素K水平普遍较低,肝内维生素K储存量亦低。早产儿小于胎龄儿等低出生体重儿血中维生素K水平更低。

2.摄入不足 母乳中维生素K的含量(15µg/L)仅为牛奶(60µg/L)的1/4,同时母乳喂养儿肠道菌丛产生维生素K也较少,初生母乳量又不足等等,因此,母乳喂养者发病率较牛奶喂养者高15~20倍。母亲饮食中缺乏维生素K,如绿色蔬菜、豆类、肝及蛋等,更至维生素K的缺乏。

3.合成不足 维生素K主要由正常肠道菌群合成,初生新生儿肠道菌群尚未建立,影响维生素K的合成。肠道炎症或口服抗生素等可抑制肠道正常菌群,致使维生素K合成不足。

4.其他 患儿有肝胆疾患,先天性胆道闭锁等,因胆汁分泌减少,可影响维生素K的吸收,加重维生素K缺乏。某些因素可促使维生素K不足的新生儿发生出血,比如母亲产前应用某些药物,如抗惊药、抗凝药(双香豆素)、利福平异烟肼等,妊娠分娩过程发生合并症等,可加重维生素K缺乏。

(二)发病机制

维生素K缺乏之所以导致出血,是由于某些凝血因子凝血生物活性直接依赖于维生素K的存在。凝血因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸残基需要经过羧化过程,它们的谷氨酸残基需羧化为γ-羧基谷氨酸,具有更多的Ca2 结合位点,增加钙结合位点,才具有凝血的生物活性。这一羧化过程需要一种依赖于维生素K的羧化酶参与,故这4种凝血因子又名维生素K依赖因子。如发生维生素K缺乏,这4种凝血因子就没有活性,上述4种凝血因子只是无功能的蛋白质,不能参与凝血过程,发生凝血功能障碍,导致出血。

新生儿出血症的症状

主要特点是患儿突然发生出血,而其他情况都很正常,也没有严重的潜在疾病血小板计数纤维蛋白原均正常,血液中没有纤维蛋白降解产物。注射维生素K1后,可在几小时内出血可很快停止。根据发病日龄及合并症的不同,可分为3种类型。

1.早发性出血 少数患婴于娩出过程或出生后24h内发生出血,多与孕母用药有关,如抗凝药(双香豆素)、抗癫痫药(苯妥英钠苯巴比妥)及抗结核药(利福平异烟肼)等,这些药物可干扰胎儿维生素K的功能。出血程度轻重不一,出血部位不同,从轻微的皮肤出血、脐残端渗血至大量胃肠道出血及致命性颅内、胸腔腹腔出血等。

2.典型的新生儿出血症 生后2~7天发病,多数于第2天或第3天发病,早产儿可迟至2周。多见于母乳喂养儿,出血程度轻重不等,—般为少量或中量出血,但有些轻度出血可为严重致命出血(如颅内出血)的前驱症状,少数病例可发生消化道或脐端大出血导致休克。出血部位以胃肠道(便血呕血)最常见,其他有脐带残端、皮肤出血以受压处最多见,受压处呈大片瘀斑,甚至发展成血肿穿刺部位长时间渗血、鼻出血肺出血帽状腱膜下、颅内出血、注射部位或手术伤口的渗血,尿血阴道出血等偶可见到。

健康新生儿生后2~5天发生自然出血现象,血小板出血时间正常,可考虑本病,若凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、凝血时间正常或轻度延长,但出血时间正常,则可确诊。注射维生素K1或新鲜血浆等治疗有效,可为辅助诊断。

新生儿出血症的诊断

新生儿出血症的检查化验

新生儿出血症患儿凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长(凝血酶原时间为对照的2倍以上便有诊断意义),但出血时间血小板计数正常。有条件的单位可直接测定血中维生素K水平。

为鉴别呕吐物中的血是吞入母血抑或胃肠道出血,可作Apt试验:取吐出物1份加水5份,搅匀后静置或离心(2000转/min)10min,取上清液5份加1%氢氧化钠(0.25N)1份,混匀后静置2min,上清液仍为粉红色,说明血中含较多胎儿血红蛋白(HbF),出血来自新生儿;如上清液转变为棕黄色,则是吞入的母血。因为新生儿Hb的80%~90%为HbF,成人的Hb97%为成人血红蛋白(HbA),HbF具有抗碱作用。

必要时应作B超CTMRI检查。如疑有颅内出血者,进行B超、CT或MRI检查有助于诊断,不仅可以了解出血情况、确定出血部位、范围,还可随访疗效,进行预后判断。

新生儿出血症的鉴别诊断

应与新生儿生后1周内其他原因所致的出血相鉴别。

1.胃肠道出血 应与咽下综合征应激性溃疡消化道畸形感染引起的消化道出血鉴别,这些患儿无凝血障碍。咽下综合征是新生儿出生时咽下母亲产道的血液或带血的羊水等,于生后不久即发生呕吐,呕吐物呈棕色,也可有血便,但血量均微,洗胃后可止吐。另外,碱变性试验(Apt试验)有助于鉴别母血及儿血。

2.产伤性出血 多发生于分娩的先露部位,生后即出现。但需注意产伤偶可与本病同时并存,使出血加重。

3.其他 如脐部出血应与脐带接扎不紧、脐部感染或肉芽肿等所致出血鉴别。阴道出血应与“假月经”鉴别。遗传性毛细血管扩张症可在新生儿早期发生消化道出血。

新生儿出血症的并发症

颅内出血肺出血出血贫血或后遗脑积水。严重颅内出血常遗留各种后遗症

新生儿出血症的预防和治疗方法

出生后常规给维生素K1 1mg肌注1次,可有效防止本病的发生。母乳喂养者,哺乳母亲应多进食含维生素K丰富的食物,在生后2~3周再给新生儿注射维生素K1 5mg,以预防晚发性出血。孕母接受抗惊厥药物治疗者,应在妊娠末期3个月天口服维生素K1 5mg,可防止婴儿生后发生本病。前几年曾认为注射维生素K会增加致癌几率,但经过临床对照研究这种观点已被否定。

新生儿出血症的西医治疗

(一)治疗

1.维生素K1 一旦怀疑本病,应立即给维生素K1治疗,治疗量为每次~5mg缓慢静脉注射(1mg/min),注射速度过快可引起面色潮红支气管痉挛心动过速血压下降不良反应,静脉注射奏效最快,一般在注射后4h内凝血酶原时间即可趋于正常。应避免采用肌内注射,因易引起注射部位大量出血。也可采用皮下注射,药物能被较快吸收,注射后可采用压迫止血

2.输新鲜血 出血量较多的患儿,会导致急性失血性贫血失血性休克,应立即给生理盐水纠正休克,同时根据患儿血红蛋白水平,给予输血,每次输新鲜血10~20ml/kg。轻者可输库存血浆以补充凝血因子早产儿肝功能不成熟,肝脏不能合成凝血因子,虽用维生素K1治疗,常不能迅速奏效,最好同时输新鲜血治疗。

3.禁食 对消化道出血者,要暂时禁食,从肠道外补充营养。

4.其他 脐部出血要做好包扎穿刺部位出血要压迫止血。

(二)预后

与出血部位、程度及治疗是否及时有关。一般预后良好,多于生后10天内止血,不再复发。出血过多,治疗延误者可导致死亡,颅内出血者预后差,重者死亡,幸存者常留后遗症

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