急诊医学/阵发性室上性心动过速

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室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速,实际从心电图上难以区分,现今统称为室上速。室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。折返激动可以发生在窦房结心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。后两种近返占室上速的90%以上,是急诊常见的一种心律失常。前两种折返,及自律性增高者不及10%,而且频率不是极快或者不是持续性的,不经常促使患者去急诊就医。

房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径:一条快径,传导快速但相对不应期较长;另一条慢径,传导缓慢但相对不应期较短(图20-3A)。正常时激动从快径下传。若激动提早下传遇到快径不应,激动于是从慢径下传。当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期,激动便可以通过快径逆行传到心房。此时慢径也已脱离不应期,激动得以再次经慢径下传,周而复始形成折返性心动过速。房室间折返的途径最常见于房室间旁路(或附加肌束)和正常传导系统,及心房和心室(图20-3B)。显性房室旁路,心电图表现为预激综合征(短P-R间期和△波)。隐性旁路心电图上无特殊表现,与正常无异,但是旁路仍有逆行传导的功能,而且近年来发现并不少见。室上速发作时,多数情况下激动由正常传导系统下传,从帝路逆行上传,QRS波群时间正常。约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室,再由正常传导系统递传到心房,此时的QRS波群宽大畸形,系心室完全预激。旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性,QRS波群宽的为逆向传导性。

房室结内及房室间折返性室上速的示意图


图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图

室上速发生和终止都是突然的,这个特征有助于正确诊断。心动过速频率150~240次/min,很是匀齐。从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返(在QRS波群正常时)。房室结折返的室上速频率167~190(平均178)次/min,旁路折返者为187~214(平均201)次/min。结内折返的逆行P波埋在心室波群内不能查见,而旁路折返的逆行P波紧跟在R波之后,仔细观察常规12导联心电图,往往能在某些导联中见到倒置的P波。室内差异性传导在旁路折返时也比结内折返远为多见,因此QRS波群呈束支传导阻滞图形。若有正常图形的心动过速作比较,出现束支阻滞图形时心率减慢(心动过速周期延长30ms以上)提示同侧旁路。偶尔在房室结内折返心速时出现2:1房室传导阻滞,但在旁路折返中绝对不会有房室阻滞而心动过速仍持续不止(图20-4)。

房室结内折返室上速心电图


图20-4A 房室结内折返室上速心电图

旁路折返室上速心电图


图20-4B 旁路折返室上速心电图

逆向传导折返性室上速,QRS波群宽大、匀齐,与室性心动过速的心电图往往难于鉴别。

室上速的处理也是决定于血液动力学的状态。在器质性心脏病的基础上又发生了室上速,病人耐受差。逆向传导室上速中心室激动顺序完全不正常,对血液动力学的影响较大,同时有可能演变为心室纤颤。因此在血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复,迅速终止室上速。一般所需电量在100Ws上下。

多数室上速发生于无器质性病变的心脏,血液动力学状态稳定,即使有轻度胸闷胸痛或轻度心脏失代偿的现象,也无需立即直流电转复,可试用下列治疗措施。

(一)刺激迷走神经 这种方法简便、易行,往往最先采用。其中以颈动脉窦按压和乏萨瓦(Valsava)动作效果较好。压迫眼球可能导致视网膜剥离,目前已较少采用。久犯的患者常自行引吐或蹲踞憋气试图终止发作。

压迫颈动脉窦时,病人取卧位或半卧位,以免发生晕厥。在约与甲状软骨上缘同一水平摸得颈动脉搏动最明显处用手指按压。先压右侧,如无效,数分钟后再按压左侧,不可双侧同时按压。每次按压不宜长过5s,并应进行心电监测,一旦心率减慢则立即停止。年龄超过75岁,有过脑血管病变者禁用此法。压迫颈动脉窦改变了血管内压力,压力升高的信息传递到心脏抑制中枢,反射性地增强了迷走神经张力。乏氏动作为会厌紧闭用力呼气,使肺内和胸膜腔内压力上升,肺内压力上升更多些。压力升高刺激了张力感受器,引起迷走反射减慢心率。另外在用力呼气胸内压力升高时回心血量减少,动脉血压及心搏出量也下降,一旦憋气动作停止,回心血量骤然增多,动脉血压突然上升,反射性地增强了迷走神经兴奋性

兴奋迷走的措施一方面治疗心动过速,另外有鉴别作用。只有室上速可以因兴奋迷走而突然终止,而其他快速心律失常或无反应或逐渐减慢心率。

(二)升压药物 升压药物可以提高血压反射性地增加迷走张力。应注意升压药物仅能用于没有心、脑血管疾病者。一般当收缩压升高到21.3kPa(160mmHg)时心动过速常可终止,升压不宜过高。可选用的升压药有美速克新命(一次静注不宜超过15mg)、阿拉明多巴胺去甲肾上腺素苯肾上腺素(5mg溶于50ml生理盐水缓慢静脉注射,使血压升到4.0~5.3kPa)。升压药还可以和抗心律失常药物同用,以提高疗效。

(三)抗心律失常药物 窄QRS波群的室上速,血液动力学稳定,异搏停是最有效的药物,可终止95%的发作。首次静脉推注剂量为5~10mg(0.1mg/kg体重)。初始的5mg可以稍快地推入,以后的剂量应按1mg/min的速度推进。多数发作于2~3min内奏效,无效时过15min再重复5~10mg。推注过程中监测心律,心动过速终止则停止注射。异搏停剂量过多,推注过快,可引起严重的窦性停搏,房室传导阻滞,及血压降低。已有血压编低的患者不宜选用维拉帕米,但是在升压之后仍不终止时可合用,往往能使心动过速迅速停止。合并轻度心功能障碍而血压正常者,维拉帕米并不禁忌,因为药物迅速终止发作反而有利于心功能的恢复。

西地兰0.4~0.6mg,或心得安0.1~0.15mg/kg体重静脉注射(1mg/min的速度)可以终止心动过速,或减慢心室率。

心律平是近年用于临床有效的药物,可用70mg溶于葡萄糖液中,5min内缓慢推入静脉。无效时,于20~30min后可重复注射。必要时还可注入第3个mg。心律平半减期短无蓄积作用,相对安全,但它有致室律失常的副作用

乙胺碘呋酮5mg/kg缓慢静脉推注,其终止心动过速的有效率约50%。但长期口服预防再犯的效果良好。

三磷酸腺苷20mg快速静注可迅速终止发作,其有效率与维拉帕米同。但该药副作用多,可致血压下降,窦性心动过缓,及异位室性搏动等。所幸此药半减期极短,副作用消失也快。

(四)电生理方法 由于90%以上室上速为折返性质,给以程序刺激延长折返途径中某一段组织的不应期,使再传来的激动无法如期通过,从而中止发作。

皮静脉穿刺插入电极导管放置在右房或右室尖部,给以短于心动过速周期50ms左右的脉冲,连续3~10次刺激往往能终止发作。短阵突发刺激或持续10~20s的超速刺激也可奏效。

经食管左房调搏方法简便,可广泛应用。从患者鼻孔插入电极导管。成人插入深度为35~40cm。选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激,容易夺获心房,达到治疗的目的。程序刺激电压20~40V,脉冲宽度10ms,方法如心内。

电灼希氏束区或房室旁路是在电生理检查基础上开展的新治疗,有待积累更多的经验后可能用于急诊治疗。

参看

32 常见急诊心律失常的诊断和治疗 | 阵发性室性心动过速(室速)及扭转型室速 32
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