急诊医学/阵发性室性心动过速(室速)及扭转型室速

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室速的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病冠心病),急性心肌梗死时或急性缺血时,有时没有明确的缺血征象也可能发生。各种心肌病二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄先天性心脏病中伴有肺动脉高压和右室发育不良,以及电解质紊乱酸碱平衡失调等都是室速的病因。一小部分患者在临床上找不到原因,即“原发性”室速,但尸检往往发现有心肌炎或心肌病的改变。

室速的机制主要为折返激动,少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发活动所致。室速在心电图上表现为宽大QRS波群,基本匀齐,频率多在150~180次/min间,更快的也不少见。其特征如表20-1。图20-5为一典型室速心电图

室性心动过速的心电图


图20-5 室性心动过速的心电图

从第4个QRS波群出现短阵的室速,隐约可见P波,与R波无关。

室速前后可见室性期前收缩,形态相同。

室速根据发作情况分为持续性和非持续性。持续性室性心动过速指发作延续15s以上,有的作者认为30s以上。非持续性室速多不引起明显的症状。持续性室速的临床症状取决于室速的频率和心脏功能。一部分出现严重的血液动力学障碍,另一部分则症状轻微。所以症状轻重不是诊断室速的指标。

出现严重血液动力学障碍的室速,必须立即直流电转复,不宜先试用抗心律失常药物。在转复为窦性心律后可以酌情用药维持并预防近期复发。只有当血液动力学稳定时才可用药物试行控制室速。

(一)利多卡因 此药半减期短,作用发生与消失均很迅速,对血液动力学也无明显影响,使用安全,是紧急情况下治疗室速的首选药物。利多卡因对急性室速,尤其是急性心肌梗死合并室速时疗效好,而对慢性、反覆发作的室速作用并不理想。

利多卡因只能静脉使用,应先给予负荷剂量(1~2mg/kg),每10~15min给一次,总量不超过250mg。开始给药就应维持静脉给药2~4mg/min。将静注和静滴结合起来给药可以迅速提高血浓度达到治疗水平。利多卡因给药浓度过多,速度加快,可能产生神经系统副作用,如嗜睡乏力、震颤、抽搐等。

(二)普鲁卡因酰胺 普鲁卡因酰胺静脉注射,50~100mg,5min一次,总量不超过1g。室速终止发作后可用1~4mg/min的速度静脉维持点滴。

静脉用药的副作用是引起血压下降而被迫停止用药。还可能延长房室和室内传导,故用药时注射要缓慢,并监测血压及心电图,一旦出现不利副作用立即停药。控制室速后改用口服普鲁卡因酰胺,250~500mg,每4~6h一次防止再发。

(三)心律平 静脉点滴心律平对室速有较好的效果。心律平210mg溶于200ml5%葡萄糖液,以每分~2mg的速度静脉点滴,直到生效。也可以分次静脉注射(见室上速节)。口服心律平450~600mg/d,分~3次可以预防再发。

(四)溴苄胺 当首选的一线药物无效,可试用溴苄胺。它延长心肌不应期,提高室颤阈值,有协助电转复成功的作用。但是它有明显的副作用,溴苄胺阻断交感神经,开始用药时神经末端儿茶酚胺被释放使血压上升,过后血压又下降,在儿茶酚胺增多时可能诱发室性异位搏动。常用剂量为5~10mg/kg,稀释后缓慢静注(用10~20min),必要时可以重复给药。

(五)奎尼丁乙胺碘呋酮慢心律 都有一定的效果。

(六)β受体阻滞剂 对运动或窦律快速伴有交感张力过高状况时易发的室速,心得安氨酰心安美多心安等β受体阻滞剂可能控制其发作。当上述各种药物无疗效时可以合并用药,ⅠA型加ⅠB型或ⅠC型,或与β受体阻滞剂、Ⅲ型药物同用(药物分类型法见心脏病药物章)。

(七)维拉帕米 近年来发现部分病人,各种药物无效但对维拉帕米有效,使用方法同室上速。这部分室速的机制可能与触发活动(依赖钙离子浓度)有关,故钙拮抗剂可控制发作。

近年来开展电生理-药理学方法,能在较短时间内选到有效的药物。用程序刺激法诱发与临床发作相似的室速,当时给药就可以观察疗效,是终止发作,是预防诱发,或是无效。以不能再诱发或不再发生持续性室速为有效,继续改为口服长期使用有预防复发的作用。电生理检查在急诊时不易进行,若是药物控制不满意,心内安置的导管可用程序刺激以终止室速。

有一种特殊类型的、恶性的室性心动过速,其QRS波群形态多变,波群尖端上下翻动,也称为“尖端扭转性室速”(图20-6)。这种室速往往发生于Q-T间期延长:家族性Q-T间期延长综合征,药物尤其是抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、乙胺碘呋酮,甚至包括利多卡因都可能诱发。临床上低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血炎症,及急性中枢神经病变都可能是诱因。

尖端扭转性室性心动过速


图20-6 尖端扭转性室性心动过速

尖端扭转室速的心电图上可见不规则的QRS波群,增宽或不明显增宽,频率160~300次/min,Q-T间期延长,诱发的室早落在T波在下降支,QRS波群尖端时而朝上时而朝下。往往发作连续3~20个搏动,间以窦性搏动。由于频率过快可伴有血液动力学不稳定的症状,甚至心、脑缺血形象。持续发作控制不满意可能发展为室颤。

扭转性室速用电转复治疗只能暂时奏效,过后仍要复犯。常用的抗心律失常药物效果并不满意,ⅠA型药物中如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺等有可能加重Q-T的延长,所以一般避免使用。

伴有低血钾时可用静脉点滴稀释后的氯化钾,可以减轻发作。硫酸镁与氯化钾合用,协助细胞钠-钾泵将钾离子转入细胞内,也可以单独应用控制扭转性室速的发作。25%硫酸镁20ml加入5%~10%葡萄糖100ml中以20~25滴/min的速度静脉点滴,过6~8h还可重复应用。

异丙肾上腺素静脉点滴可加快窦律,缩短Q-T间期,有利于夺获心室,减少发作。静脉点滴2~8μg/min,开始小剂量,每5min左右增多1μg。异丙肾上腺素的副作用是加快窦性心律,诱发室性早搏,扩张周围血管使血压下降,及增加心肌耗氧量。因此在用药期间要监测血压、心电图。

先天性Q-T间期延长综合征的机理是双侧心脏交感神经不平衡。右侧张力弱及(或)左侧张力过亢,致使出现扭转室速。给以β受体阻滞剂长期口服有预防作用。获得性药物或电解质紊乱造成的扭转性室速,清除诱因就可以不再复犯。

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