急诊医学/血清病

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血清病的经典定义为:注射异种血清马血清)治疗疾病1~2周后出现以发热关节痛荨麻疹血管性水肿为表现的一种综合性反应。现除偶用马血清抗毒素治疗破伤风狂犬病肉毒杆菌感染外,该病已甚罕见。大多数此种反应是应用药物而引起,称为血清病样反应。主要由青毒素痢特灵磺胺、硫氧嘧啶、保太松、对氨基水杨酸钠链霉素ACTH胰岛素、各种酶制剂、抗淋巴细胞血清等引起。

一、发病机理

为典型的由血循环中免疫复合物(circulating immune compound,CIC)引起的第Ⅲ型变态反应机制所引起。抗原为异性血清蛋白或药物的结合性抗原。抗体主要为IgG、IgM。当免疫原初次进入机的体后,要经1~3周的致敏潜伏期,包括后期已有小量抗体形成的时期。此期由于抗原的量大,抗原抗体的比例处在抗原显著高于抗体的情况下,所形成的CIC甚小,能溶于血,但无结合补体的能力,因此不引起临床症状。此后,抗体产生的量逐渐增多,当达到比例为抗原中等度过量时,CIC即可达到中等度大小。此期的CIC既能溶于血中又具有结合补体的能力,同时又不能被网状内皮系统很快地清除。因此,可较长时期地存在于血液循环内到达机体各处而具有广泛性、强致病性的潜在能力。由于血液动力学及局部血管解剖学等因素的影响,CIC最易于沉积在血流湍急而具有分叉处的血管壁上,如皮肤毛细血管及静脉关节滑膜葡萄膜肾小球等处的血管壁。在一些介质的影响下,如组胺等,使内皮组织出现收缩,CIC随之可沉积在内皮细胞下方与基底膜之间,并在该处结合并激活补体系统,引起具有活性的补体碎片的产生。C3b可将CIC粘在中性多核粒细胞及大吞噬细胞膜的特异性受体上,引起免疫性吞噬CIC的作用;C5a为中性粒细胞的强趋化性因子,可将炎性细胞汇集到有C5a的沉积之处;C3a、C5a为过敏性毒素,有使肥大细胞脱粒的作用,使之释出多种介质,包括平滑肌痉挛及血管活性物质,如组胺、缓激肽、SRS-A(主要为白三烯)、血小板激活因子等。后者又再激活血小板释放5-HT等。这些介质都有使血管扩张内皮细胞收缩能力,导致血管通透性增强,血浆自内皮细胞间隙溢出。临床上即可出现大片风团水肿损害。中性粒细胞在进行免疫性吞噬的过程中可释放出大量溶酶体酶,包括胶原蛋白酶、弹力蛋白酶凝血激酶激活因子、阳离子蛋白激肽激活因子等,导致局部血管组织的损伤,引起血管的出身及栓塞。临床上即可出现血管炎的不同症状。这些介质中,特别是三烯,为体内产生的热原,可引起发烧。此后,若无抗原的继续进入,则大部抗原已与抗体形成CIC而沉积在血管外,血流中抗原量已甚少。当继续形成的抗体量达到与抗原量相等或显著高于抗原量时,CIC的体积变得很大而自血中沉淀下来,很快可被网状内皮系统清除。该时疾病的症状与体征即可逐步好转而缓解。若再次应用致敏原时,则在12~35h之内可出现同样的临床表现

二、临床表现

(一)潜伏期 首次接触异种血清7~12天,接触致敏药物1~3周后发病;再次接触者,可在12~36h内发生反应。

(二)皮肤表现 主要为泛发全身性大片风团及(或)血管性损害,伴瘙痒。另外尚可有麻疹样红斑丘疹紫癜性损害。

(三)全身症状发疹的同时或1~2天前可出现轻、中或重度发热,四肢多发性关节痛或红肿,全身浅表淋巴结肿大。有时可出现支气管哮喘腹痛末梢神经炎,偶有肾小球肾炎出现。病程1~3周。

三、实验室检查

早期可有白细胞总数增高,嗜酸粒细胞比例增高;晚期可减少。可有一过性蛋白尿及管型尿。

四、诊断

根据血清病有用药或注射异种血清抗毒素史,初次接触有一定潜伏期,全身性风团性损害并伴有发热、关节炎及全身浅表淋巴结肿大等特点,即可予以诊断。

五、治疗

(一)对轻型患者 如只有低热、关节痛、荨麻疹者,可给予H1受体抗组胺药,如赛庚啶每次mg,每日3次;或安他乐每次mg,每日2次,50mg睡前服。阿司匹林有缓解关节疼痛的作用。

(二)中度以上全身反应者 对中度以上发热,全身症状较著或较严重的荨麻疹时,应首选糖皮质激素治疗。以强的松为例,1mg/kg•d,总量不超过60mg,或静脉点滴氢化可的松,100~200mg于5%葡萄糖500~1000mg内,6~8h滴完。

(三)严重反应者 当出现喉头水肿过敏性休克等严重反应时,要立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3~0.5ml,进行抢救(详见荨麻疹治疗)。

(王洪琛)

参考文献

[1]Yancy KB:Circulating immune complexes;their immunochemistry bilogy anddetection in sele-cted dermatologic and systemic disease.J Am Acad Dermatol1984.10:711

[2]Yancy KB & Lawley J:Circulating immue complexes and dermatologic disease.AmJ Dermato-Pathol 1983;5:401

[3]Fitzpatrick,TB. et al: Dermatology in general medicine,3rd ed.1987 p 1296.Mcgraw-Hill Book Company

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