急诊医学/子宫破裂

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子宫破裂按发生时间可分为产前及产间破裂,按其程度可分为完全性及不全性破裂,还可根据破裂的原因分为自发性及创伤性子宫破裂。其发生率在不同国家、地区可有不同,从1/91~1/25000有不同的报道。

一、病因

(一)创伤性 产科使用催产素不当;中、高位产钳,臂牵引助产;宫腔内操作,如内倒转、穿颅术、产钳旋转胎头;肩难产助产;宫底加压分娩,忽略性头盆不称,均可创伤子宫引起破裂。有时放置宫内压导管、刮宫、器械引产手取胎盘等操作亦可发生子宫破裂。此外,意外事故也可致子宫破裂发生。

(二)自发性既往子宫手术史,如前次剖宫史、肌瘤剔除史、刮宫史、手取胎盘史等。子宫先天畸形、宫角部妊娠葡萄胎绒毛膜上皮癌植入胎盘浸蚀子宫,均有发生自发性子宫破裂的可能。巨大、多胎、羊水过多、多产妇亦有发生子宫破裂的报道。

二、病理

产科操作损伤常从阴道撕达宫颈上延至宫体,破裂部位多见于子宫侧方,尤其左侧多见,与子宫右旋,左卵巢静脉引流左肾静脉,左阔韧带充血有关。梗阻性分娩为时过长,使子宫下段过度拉长、变薄,形成上、下段间的病理收缩环,也是子宫破裂易发生部位。子宫疤痕愈合是纤维母细胞增生结缔组织的生长过程,与手术缝合的技术及感染的存在有关,疤痕愈合不良(或有血肿形成或组织坏死),子宫破裂常发生在原疤痕部位。中期引产、死胎引产常在子宫后壁宫骶韧带上方横裂。此外,刮宫、植入性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。破口在子宫浆膜层外为完全性子宫破裂,尚在浆膜层内为不完全性子宫破裂。

三、症状体征

腹痛常伴有低血容量休克是子宫破裂的症状。腹痛可为局限性,亦可为弥温性,可为间断亦可为持续性,取决于内出血量的多少,破裂发生的时间、部位及范围,胎儿及胎盘是否已从子宫进到了腹腔,子宫肌肉的缩复的程度等。疤痕子宫破裂可以很安静,甚至没有任何症状,直至再次剖宫产时才发现,有时伴有腹部隐痛及阴道出血,可发生在产前或产时。创伤性或梗阻分娩的子宫破裂常为锐性撕裂痛。临产时破裂前最痛,可向肩部,心脏周围、下肢等部位放射,宫缩间期子宫也不放松,尽管宫缩很强产程也不进展,疼痛的同时产妇常有烦躁不安、虚弱、苍白、出汗,恶心呕吐、阴道外出血,甚至血尿等症状。在子宫破裂前,产妇感到胎动十分活跃,一旦子宫已完全破裂胎动常常停止,子宫收缩也消失,产妇反而一过性疼痛减轻,但接着是大量内出血的腹膜刺激及出血性休克的症状。

检查产妇时可发现腹部有压痛,尤其是耻骨联合上区,子宫下极形状可不规则,上、下段之间有病理收缩环。随着病程的进展,全腹都可有压痛、反跳痛肌紧张肠鸣音消失等腹膜刺激症状。子宫破裂后,胎先露从骨盆入口处消失,游离在上,胎儿部分很易触着,胎心音消失。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂,从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。

产妇有贫血及休克的体征,血压进行性下降、脉快,下段子宫破裂累及膀胱时,尿中可有血或胎粪。

四、辅助诊断

实验室检查Hb进行性下降。B超声检查看不到有完整的羊膜腔,胎儿与宫壁的关系不正常,腹腔内常有游离液体。X线检查可看到胎儿位置异常高,在宫壁之处、腹腔有游离液。就入1%美蓝入膀胱,可发现膀胱损伤

五、鉴别诊断

(一)胎盘早期剥离 注意病史,早剥时压痛较为乙限,B超常有胎盘后血肿。

(二)急性心肌梗死 子宫破裂有右心前区、左肩放射时,需与其鉴别。可通过EKG及病史,体征来鉴定。

(三)外科急腹症肠梗阻阑尾脓肿等。

(四)阔韧带血肿 有自大腿放射的疼痛,需注意病史及腹部体征。

(五)意外事故发生车祸时,若有腹腔内出血循环衰竭需手术探查,除外子宫破裂的可能。

六、处理

(一)纠正低血容量休克 准确地估计病人情况:查血型、配血、输血输液,尽快补充血容量

1.心血管系统 动脉压、脉搏监测十分重要,一般失血少于20%全血容,病人可代偿好。行中心静脉压测定,一方面可了解失血的情况,另一方面可指导补液量的给予。

2.泌尿系统 应放置导尿管,测量每小时尿量

3.代谢情况 有无酸中毒发生,作血气分析,注意酸碱状况。

4.注意窒息胃管抽空胃内容。

(二)手术治疗病人情况尚可耐受手术,需开放两个静脉输液系统,迅速补充全血、液体、电解质等,不能使用宫缩剂及宫腔内填塞。麻醉前不用药,局麻相对安全。进入腹腔,迅速探查止血,取出胎盘及胎儿。在止血前可压迫腹主动脉,以减少失血量。不能控制止血时可结扎腹下动脉。注意控查膀胱有无损伤。阔韧带血肿需清除血肿,结扎子宫动脉,注意输尿管及膀胱的损伤。

手术方式的选择要根据病人的情况,医生的经验水平,医院的设备情况,血库的有无及子宫破裂的情况决定。以下情况若条件允许需考虑全子宫切除:撕裂累及膀胱;多处子宫破裂;古典式切口破裂范围广;宫颈及阴道受累。而下段疤痕破裂,或破裂伤口整齐并无感染存在时,为保留今后生育功能,可考虑子宫修补术。介于两者之间的情况,可行部分子宫切除术。不论哪一种术式,很重要的是一定要注意阴道、宫颈的出血,否则解决了腹部的问题,而病人却可能死于阴道出血。

术后均需给广谱抗生素预防或控制感染。

七、并发症

感染可形成盆腔脓肿膈下脓肿伤口感染肺部感染肺不张泌尿系感染、泌尿生殖道瘘。罕见子宫破裂出血后发生低纤维蛋白原血症

八、预后

近年来由于对子宫破裂及时诊断,有效的治疗使产妇的病死率由过去的50%降至目前的5%。疤痕子宫破裂,产妇死亡率低,但膀胱损伤较多见。下段子宫疤痕多临产时破裂,而在剔除肌瘤疤痕可产前破裂(约占40%在36周前破裂)。自发生、创伤性子宫破裂,尤其后者出血多,创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫,常形成阔韧带血肿,产妇病死率高。

围生儿病死率:疤痕子宫约为15%,自发性破裂约为39%,创伤性破裂为43%。下段子宫破裂围生儿病死率低。即使胎儿分娩时存活,亦常死于早产、窒息、神经系统损伤等。

(乌毓明)

参考文献

[1]Prichard JA,Macdonald PC:Injuries to the birth canal. In Williams Obstetrics 16th edition.Prichard J A ed Macdonald PC New York,Appleton-Century-Crofts,1980;p 859~891

[2]Herbert WNP,Cefala RC:Management of postpartum Hemorrheage ClinicObsGyn.1984;27:139

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32 子宫穿孔 | 面颌部急诊 32
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