小儿睾丸扭转

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小儿睾丸扭转是由于精索扭转(torsion of spermatic cord),使得睾丸附睾发生急剧的血流障碍以致梗死坏死,常误诊为急性睾丸炎附睾炎。有些不明原因的睾丸萎缩也是小儿睾丸扭转的后果。本病症多见于青年,但近年在幼儿尤以新生儿的发病数增多。

目录

小儿睾丸扭转的病因

一、发病原因

小儿睾丸扭转基于精索发生扭转,可发生于3个部位,原因如下:

1、发生于固有鞘膜之外:扭转发生于固有鞘膜之外,新生儿多数属此型,睾丸及鞘膜均发生梗死

2、发生于鞘膜内:扭转发生于鞘膜内多见于青年,睾丸系膜过长可能是诱因。

3、发生于睾丸与附睾之间:扭转位于睾丸与附睾之间,与二者间结合不完全有关。

二、发病机制

1、发病机制:睾丸扭转的发病机制尚不十分清楚。可能为数种因素同时致病。

(1)睾丸鞘膜和精索的发育异常:是睾丸扭转的主要原因。Cass(1982)观察到,几乎所有的患者均存在易致睾丸扭转的解剖变异,共有4类:

①睾丸鞘膜变异:正常睾丸鞘膜与睾丸、附睾和阴囊后壁附着。附着处不被鞘膜包绕,使睾丸的位置相对稳固。当鞘膜完全包裹睾丸或向上扩展包绕到精索远端,使睾丸悬吊在精索上,呈“铃锤”样畸形,睾丸可在鞘膜腔内自由旋转。Cass的一组病例中,92%有此异常。

②附睾附着在睾丸一极或与睾丸分离,或附睾系膜过长,增加了睾丸活动度而致扭转。

③新生儿鞘膜尚未与阴囊粘连,故易发生鞘膜外扭转。

隐睾睾丸异位多睾症、精索过长者是好发睾丸扭转的人群。有人发现,下降不全的睾丸发生扭转的概率为正常者的21~40倍。

(2)提睾肌痉挛:是睾丸扭转的始发原因。从解剖上看,提睾肌呈斜形或螺旋形分布于精索。当提睾肌收缩时,使睾丸由外侧向内侧旋转。故发生睾丸扭转时,左侧为逆时针旋转,右侧为顺时针旋转。

任何一侧睾丸均可扭转,偶有双侧者。根据Watson的经验,新生儿睾丸扭转左侧者常是顺时针方向,右侧是反时针方向。

(3)特发性睾丸梗死(idiopathicinfarctofthetesticle)不伴精索扭转:常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝,也见于臀产产伤后。有些病例出生后就有睾丸梗死,可能是宫内扭转后自然复位。

(4)与遗传有关。

2、病理改变:睾丸扭转后,发生的病理改变与扭转程度及缺血时间密切相关。

睾丸组织对缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做动物实验,发现睾丸缺血2个小时内尚不影响睾丸生精及内分泌功能;当缺血4个小时的时候,生精功能停止60天,内分泌无影响;缺血6个小时的时候,生精功能消失,内分泌功能部分丧失;缺血10个小时,睾丸的生精和内分泌功能完全丧失。临床上也大致如此,睾丸扭转后3个小时之内可以复位者,均正常存活;至6个小时才处理的话,睾丸挽救率为80%;8~10个小时才处理的话,挽救率仅50%~70%;超过10个小时,仅为20%;一天以后才处理的话,挽救率仅有10%。

睾丸的血供来自睾丸动脉、精索动脉输精管动脉。睾丸扭转的程度不同,对睾丸血供的影响也不同。有人观察到,睾丸扭转90°时,7天后睾丸坏死;扭转180°时,3~4天睾丸坏死;扭转360°时,12~14小时内睾丸坏死;扭转720°时,仅仅2个小时即可见睾丸坏死。

有数据显示,纠正扭转后获救的睾丸发生萎缩,2年后萎缩率为33%~68%。一些临床及动物实验表明,睾丸扭转后,由于抗原物质的释放,引起自身免疫反应、神经介质和有毒物质的积聚内分泌障碍,可损害睾丸,影响生精功能,导致不育。有人认为,睾丸扭转前,已存在大体解剖和内部结构的异常,生育能力可能已下降。另有些学者认为,睾丸扭转不影响生育功能。Puri通过IgG免疫凝集试验,在所有病例中均未发现自身抗体。认为在青春期前发生睾丸扭转后,因睾丸生殖细胞尚未完全发育,很少因自身免疫而致对侧睾丸的交感性病变,成年后不会影响生育。

小儿睾丸扭转的症状

1、临床表现:患侧睾丸疼痛为本病第一个症状。往往在睡眠或安静时突然发生,可能是睡眠中迷走神经兴奋提睾肌随阴茎勃起而收缩增加,使睾丸扭转,并逐渐加重。1/3的患者睾丸疼痛是缓慢发生的。少数患者发病前有剧烈活动史。疼痛性质起初为隐隐作痛,慢慢加剧并变为持续性的剧烈疼痛,以致患侧睾丸处无法触摸。少数患儿的疼痛沿精索向上放射。也可有反射性恶心呕吐

初期检查阴囊肿大压痛。有人认为,睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部,且呈横位,是本病特异性体征。在发生扭转后,先出现静脉回流受阻,睾丸淤血,继而动脉闭塞,睾丸缺血肿胀,睾丸和附睾界限不清。Prehn征阳性,即向上抬举睾丸时疼痛加重。患侧提睾反射消失。阴囊红肿渐加重,变硬。

提睾反射:属于人体神经反射中浅反射的一种,在行体格检查的时候,用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤,可以引起同侧提睾肌收缩,使睾丸上提。

2、临床分型:睾丸扭转基本分为两种类型:

(1)鞘膜内睾丸扭转:临床所见睾丸扭转多属此型。多在青春期发病。

(2)鞘膜外睾丸扭转:扭转发生在睾丸鞘膜之上,故又称为精索扭转。几乎全部发生于新生儿期,不易早期诊断。扭转度多在360°以上。睾丸扭转后突发局部剧痛,常向腹及腰部放射,并有恶心,呕吐及发热,可误为睾丸及附睾炎症、嵌顿疝,甚至腹腔内疾患。阴囊皮肤充血水肿、发热。由于提睾肌痉挛及精索的短缩,睾丸被提到阴囊上部。阴囊肿大,皮肤水肿,压痛显著。轻度扭转仅引起轻度不适,伴有间断性积水新生儿及小婴儿的睾丸扭转常无痛苦,扭转的睾丸增大,变硬,但无压痛。阴囊内容常与其壁粘连,并透过皮肤可呈蓝色。

因本病无特异性表现,不容易早期明确诊断。国内232例报道,误诊率近60%。有人强调,儿童期的阴囊急症不合并泌尿系统症状时,在明确诊断其他疾病以前,应考虑为睾丸扭转。多普勒超声血流测定及ECT有助于确诊。还有人将B超MRI用于术前诊断。

近年来,有人报道用超声血流图,超声听诊器核素99mTC扫描等方法诊断睾丸扭转。间歇性鞘膜积液伴有轻度压痛者,可能发生过不完全扭转。

小儿睾丸扭转的诊断

小儿睾丸扭转的检查化验

一、实验室检查

实验室血常规尿常规大便常规检查,结果一般无异常发现。

二、辅助检查

1、多普勒超声仪血流测定:可灵敏地检测出睾丸血流的变化,是一种快速、简便、无创伤、无痛苦并可反复进行的检查方法,诊断准确率高达81%~90%。检查时,将多普勒超声听诊器头直接放在阴囊上,沿睾丸纵轴移动探头,探测睾丸的血管音,探到血管音为阴性;压迫精索血管,血管音消失为阳性。可两侧对比,当睾丸扭转时,血流减少或消失;急性附睾炎时血流增多;睾丸附件扭转时,血流正常或增多。但此方法也有一定的假阴性,常是由于充血水肿或不完全扭转(180°以内)时,血流未完全被阻断,动脉尚有微弱搏动,静脉淤血,以及探头位置过高受精索血管搏动所干扰。

2、放射性核素检查:检查前患者口服氯化钾,以保护和阻断甲状腺功能。静脉注入185~740MBq钾。第1min为显影期,后5~10min为睾丸实质显影期。将β-闪烁照相机对准阴囊和睾丸,每5秒钟采集1次。睾丸扭转患者表现为血管期减少,实质期减退或消失,并出现孕环反应;附睾炎患者表现为血管期和实质期显影增强。应用放射性核素扫描诊断睾丸扭转的准确率为87%~100%,但也有假阴性者或假阳性者,多是由扭转时间长,睾丸组织充血所干扰。此法优点是无痛、无创伤、快速。10~15min可完成而不影响急症手术时间,但24h内不能重复检查。

小儿睾丸扭转的鉴别诊断

睾丸扭转无典型的病史及独特的体征,鉴别诊断较困难,临床早期常误诊。

术前应与下列疾病相鉴别:

1、睾丸炎:睾丸炎发病较为缓慢,当托起阴囊疼痛减轻,而睾丸扭转的情况下移动或提起阴囊会加重疼痛。睾丸炎在儿童期可以单独存在,也可以并发于流行性腮腺炎。阴囊肿痛,起病缓慢,有炎症症状,急性发作时有红肿热痛,借助B超CT影像学手段可鉴别。

2、附睾炎:发病较为缓慢。附睾炎能比较清楚地触及肿大的附睾轮廓,睾丸常下垂。Prehn征阴性,即向上抬举睾丸时不会出现疼痛加重的情况,睾丸扭转则会导致疼痛加重。

3、睾丸附件扭转:睾丸附件一般系指中肾管残迹。睾丸附件发生扭转后,其症状与睾丸扭转相似,临床上常较难鉴别,但两者的手术治疗原则一致。有时在睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块,可首先考虑睾丸附件扭转。

4、其他:有时也应与其他疾病如睾丸脓肿腹股沟斜疝外伤肿瘤、睾丸梗死等相鉴别。

睾丸脓肿:阴囊部位和阴茎出现红肿,睾丸肿大,质地硬,触痛明显,彩色多谱勒检查对其诊断和鉴别诊断具有重要意义。

腹股沟斜疝:基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块,开始肿块较小,仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现,平卧或用手压时块肿可自行回纳,消失不见。

睾丸外伤:B超检查可以鉴别外伤的情况,于小儿睾丸扭转相鉴别。

睾丸肿瘤:临床症状多变。可能没有症状,常被偶然发现,随着肿块逐渐增大,可能出现下坠或沉重感;少数病人可出现局部皮肤发红、疼痛等症状;隐睾病人可表现为腹股沟区域下腹部的肿块;晚期病人出现相应转移部位如骨关节疼痛、咳嗽呼吸困难等症状。体格检查时睾丸肿大,质地坚实并有沉重感,失去正常弹性;肿块与睾丸关系密切,分界不清,表面光滑或有数个较大的结节

小儿睾丸扭转的并发症

小儿睾丸扭转可以并发如下疾病睾丸萎缩坏死,影响生育和内分泌等。

睾丸萎缩:睾丸萎缩,是指男子睾丸缩小痿软之一种病证,也称“子萎”,以一例或双侧睾丸萎缩,既小又软为特征,大多数能引起不育。目前常采用国际通用的睾丸体积测量器测量睾丸体积,中国人的睾丸大小范围是15—25号,临床上常以小于12号 者诊断为“睾丸萎缩”。除了测量睾丸的体积大小外,还必须注意睾丸的质地,如睾丸质地变软,表明受损程度较重,另外进行精液检查对诊断也有很大帮助,但是诊断睾丸萎缩最准确的方法还是睾丸活检

睾丸坏死:当出现睾丸萎缩的情况而不进行及时处理的话,则会引发睾丸坏死。

不育:男性不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕,称为不育症。发生率为10%左右。

小儿睾丸扭转的预防和治疗方法

小儿睾丸扭转的病因不是十分清楚,尚无细统预防方案。

小儿睾丸扭转的西医治疗

(一)治疗睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸,保护生育及内分泌功能。

因此,对阴囊急症患者,有睾丸肿、胀、痛、抬举痛者,疑有睾丸扭转时,应尽早行手术探查,以提高睾丸挽救率。在出现症状后6个小时之内处理是至关重要的,即使术中发现是炎症,手术也能起到减压的作用。手术从腹股沟韧带上平行斜切口入路,先将睾丸复位。如变暗的睾丸复位后颜色变红,或睾丸已发黑,经热盐水纱布覆盖15min,颜色变红,鞘膜外出血,或睾丸白膜切开有出血,说明睾丸有活力,应保留睾丸,将其固定在肉膜上。如睾丸已无生机,应予以切除。

确诊后应即进行手术治疗,扭转后4个小时内睾丸尚有保留的希望。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若睾丸及附睾坏死则切除。

(二)预后能及时诊治预后良好,若已发生梗死则可能影响生育和内分泌。

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