小儿女性性早熟

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性早熟(female precocious puberty),即青春期发育明显提前,女性性早熟占全部女性的0.2‰左右。由于每个正常儿童青春期发育的开始时间变异较大,故很难确定青春期发育开始的正常和早熟时间的绝对界限。

一般认为女孩8岁以前出现乳腺增大、阴毛生长、腋毛生长等任何一项或多项第二性征,或月经初潮开始于10岁以前,即为女性性早熟,也有学者主张儿童青春期与性发育早于当地正常儿童发育平均年龄2个或2.5个标准差以上者即为性早熟。

目录

小儿女性性早熟的病因

【成性早熟的“罪魁祸首”】

营养结构不合理,睡眠时间无保证,体育锻炼难保障,可以说是造成我国少年儿童性早熟的"罪魁祸首"。少年儿童时期是饮食行为建立和发展的关键时期,良好的饮食行为不仅保证了少年儿童良好的营养状态,而且对终生健康产生积极的影响。目前,我国少年儿童营养不合理主要表现在以下几个方面:

一、脂肪和蛋白质摄入过多,碳水化合物摄入不足。

脂肪和蛋白质的过多摄入对生长发育是有害的。许多人认为少年儿童处于发育过程,身体需要大量的蛋白和脂肪,尤其是蛋白质,摄入得越多越好,其最终结果是过剩的热量转化成了过多的脂肪导致超重或肥胖。目前,我国少年儿童普遍存在低碳水化合物和高脂高蛋白现象,应注意调整上述物质的摄入比例。

二、部分维生素和矿物质摄入不足。

B族维生素在体内以辅酶或酶前体形式存在,有助于营养素转化为能量,当碳水化合物摄入不足时,维生素B的缺乏会引起发育需要的能量供应不足。维生素A对机体免疫功能非常重要。另外,钙、铁、锌等矿物质摄入不足也是少年儿童营养结构不合理的突出问题,它们的缺乏将直接影响少年儿童的骨骼大脑等重要器官的发育。

三、高热能物质摄入过多。

目前,市场上“垃圾食品”过多,许多家庭的孩子每天摄入的油炸、膨化等“垃圾食品”甚至多于正常饮食。教育孩子少吃甚至不吃此类食品,是我们整个社会的责任。

四、三餐热能分配不合理。

第五,避孕药化妆品导致性早熟。

第六,性信息。现在的社会是个媒介高度发达的信息社会。孩子不但可以从电视中获取到大量具有性暗示的画面,而且可以从报纸上、网络上接触到性信息。

【发病机制】

按照性早熟的发病原理,性早熟可以分为真性性早熟、假性性早熟和不完全性性早熟三类。

真性性早熟是由于体内掌控青春期发育的调节系统——下丘脑垂体性腺轴提前发动、功能亢进所致。它的发生机制与正常情况类同,内分泌的变化和内外生殖器的发育都和正常成熟者相似,男性可以排精,女性可以排卵,故可导致生殖能力的提前出现,同时伴有身高、体重的加速增长。但是骨骼闭合提前,生长早期停止,最终身高较矮。这类性早熟中,大部分是由于下丘脑神经内分泌功能失调所致,又称为特发性性早熟,只有少数患儿是因病毒性脑炎脑膜炎或下丘脑、垂体、松果体部位的肿瘤等器质性病变所致。

假性性早熟是由于误用含性激素的药物、营养品、化妆品等,或体内某个病变部位如性腺肿瘤、肾上腺增生或肿瘤等产生大量性激素,使血液中性激素水平升高,导致生殖器官提早发育,第二性征提早出现。这时,下丘脑—垂体并未启动,故并不具备生殖能力。

不完全性性早熟不受下丘脑—垂体—性腺轴的控制,大多只有乳房阴毛发育,不伴其它性征的发育和身高、体重的加速增长。

小儿女性性早熟的症状

1.临床特点

女孩发生性早熟往往首先出现乳房增大,可有触痛,多为两侧乳房同时增大,但也有部分患儿开始时仅一侧乳房增大,以后才发展到另一侧。随着病程的进展,乳房进一步增大,阴道分泌物增多,同时患儿的身高增长加速。如果未及时恰当治疗,以后还会出现阴毛腋毛阴道出血。开始时多为不规则阴道出血,逐渐过渡到规则的来月经。

2.分型及特点

(1假性性早熟

①同性性早熟:

A. 外源性雌激素引起者,乳晕乳头小阴唇呈褐色。女性性征发育不完全,或伴有不规则阴道出血。

B.有原发疾病体征:如盆腔肿物,多发性骨纤维发育不良者,皮肤上有咖啡色色素斑,其大小、形状及数目不同,并易发生骨折

②异性性早熟:

A.男性化的表现:女孩出现喉结胡须、多毛、痤疮阴蒂增大等男性化的表现。

B.肾上腺疾患或卵巢肿瘤

(2真性性早熟

①女性第二性征发育情况:阴毛及腋毛出现,乳房发育可达Tanner分期Ⅲ、Ⅳ期(表1),体型似成年妇女(臀宽)。

②身高情况:早期超过同龄儿童。

③内、外生殖器发育:子宫体占全子宫的2/3,宫颈占1/3,大阴唇丰满。

④可为排卵月经:基础体温呈双相型时,月经规则,表明为排卵月经。

本病需依赖详细的病史,全面的体检和必要的实验室检查及其他辅助检查。同时需要严密的随访观察,方能对其病因作出诊断。

那么,如何判断小儿是否已经开始青春期发育呢?

乳房发育是女孩开始进入青春发育的标志。在刚开始青春发育的女孩,乳晕下可扪及小的乳核。

因此,作为家长,平时应该多关心孩子,而且心要细,观察要仔细,一旦发现女孩未到青春发育的年龄乳房就开始提前增大,就应该及时到医院请有经验的儿科内分泌大夫诊治,以免延误最佳治疗时机。必须提醒家长朋友,对于真性性早熟,如果不予治疗,绝大多数患儿的病情是会发展的,性征和生殖器官的发育越来越明显,骨骼发育的加速及骨龄的提前更为加剧。家长不应抱有侥幸心理,消极等待、观望,以免错失治疗良机。临床经验表明,小儿性早熟的治疗效果与治疗是否及时密切相关。由此可见,早期发现、早期治疗是非常重要的。

小儿女性性早熟的诊断

小儿女性性早熟的检查化验

血浆FSHLH测定

FSH——卵泡细胞生成素,由腺垂体分泌,可促进卵泡发育。  LH——黄体生成素,由腺垂体分泌,可促进排卵。  特发性性早熟患儿血浆FSH、LH基础值可高于正常,常常不易判断,需借助于GnRH刺激试验,亦称黄体生成素释放激素(LHRH)刺激试验。一般采用静脉注射Gnrh,按2.5μg/kg/最大剂量≤100μg),于注射前(基础值)和注射后30、60、90及120分钟分别采取测定血清LH和FSH,当HL峰值>15U/L(女),或>25U/L(男);LH/FSH峰值>0.7,LH峰值/基值>3时,可以认为其性腺轴功能已经启动。

骨龄测定

根据手和腕部X线片评定骨龄,评估骨骼发育是否超前,性早熟患儿一般骨龄超过实际年龄。

B超检查

选择盆腔B超检查女孩卵巢子宫的发育情况;男孩注意睾丸肾上腺皮质等部位,若盆腔B超显示卵巢内可见多个≥4mm的卵泡;则为性早熟,若发现单个直径>9mm的卵泡,则多为囊肿,若卵巢不大而子宫长度>3.5cm并见内膜增厚则多为外源性雄激素作用。

CTMRI检查

怀疑颅内肿瘤肾上腺疾病所致者,应进行头颅或腹部CT或MRI检查。

其他检查

根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查,如怀疑甲状腺功能低下可测定T3、T4TSH性腺肿瘤睾酮雌二醇浓度增高,先天性肾上腺皮质增生症患儿血17-羟孕酮(17-OHP)和尿17—酮类固醇(17-KS)明显增高。

小儿女性性早熟的鉴别诊断

早期只有乳腺发育时不易与单纯性乳腺过早发育鉴别。

小儿女性性早熟的并发症

一般无并发症,但有骨骺提前闭合,最后个子矮小。有些性早熟女孩表现为压抑或行为过激,可有卵巢囊肿

小儿女性性早熟的预防和治疗方法

性早熟的发病原因很多,但有些因素是能避免的。

很多家长喜欢用洗洁精洗碗,其实用小苏打也能起到清洁油污的作用。因为洗涤剂、农药、塑料会产生环境类激素污染物。这些污染物里可能含有雌性激素,孩子通过水、食物、皮肤吸收进体内,可能诱发性早熟。

在饮食中,不要给孩子吃反季节的水果和蔬菜,这些蔬果中不少是用激素催熟的。有些特别大的甲鱼、黄鳝也不要让孩子吃。另外,激素会蓄积在动物的性腺内分泌腺体,最好别给孩子吃动物内脏

小孩子少吃补品。比如哈士蟆油也是补肺、治疗咳嗽的一味好药,但小孩不能吃。哈士蟆油含有大量的激素,孩子吃多了会导致性早熟。

另外,家长用的化妆品避孕药也要放好。门诊里已发生过多例孩子偷偷使用妈妈的丰胸霜或误食避孕药后,导致性早熟。

预后 明确的首先针对病因治疗肿瘤能够完全切除者治疗效果及预后一般良好;肿瘤不能完全切除者的预后不佳。

小儿女性性早熟的西医治疗

本症治疗的原则是消除病因,抑制性发育直至正常青春期年龄,尽量促使身高达到最终身长,注意情绪变化,必要时进行健康教育和性教育。

1.病因治疗

性发育变异一般不需治疗,但需追踪观察,女性自主性滤泡囊肿,一般不考虑手术切除,可在腹腔镜下,穿刺使较大的囊肿缩小或采用甲羟孕酮治疗。

甲状腺功能减退者于甲状腺激素替代,病情可消退;

先天性肾上腺皮质增生患者,可采用皮质醇激素治;

肿瘤不能完全切除可行部分切除并辅以放疗化疗;

对病因无法去除者如脑膜炎后遗症等,可采用药物治疗以控制或阻止病情发展;

2.应用GnRH激动剂治疗真性性早熟取得较理想效果,可抑制性发育,又可控制身高增加。但一般认为,使用GnRH激动剂的指征是:

①9岁以前女孩已有月经来潮者;女孩或男孩的第二性征发育,身高增加速度和骨龄在6个月~1年内增加明显者(如大于年龄的2.5倍标准差);

②血睾酮持续升高,>2.5nmol/L(>75ng/dl)的男孩(8岁以前);血雌二醇≥36pmol/L(≥10pg/ml)者;

③存在严重精神-心理压力或异常,父母迫切要求给予治疗时;

④对由于中枢神经系统器质性病变引起的性早熟,特别是伴有GH缺乏者,须尽早应用GnRH激动剂治疗,并同时积极治疗原发病,本剂开始应用时可激发促性腺激素释放,较长期应用,因降调节作用而使垂体处于去敏感状态,从而使促性腺激素明显减少,性激素合成减少,生物效应下降,GnRH-A治疗GnRH依赖性性早熟,起效快,一般治疗1年可获稳定的效果,在用药开始的第1~2个月会出现性征进一步发育,骨生长加速,甚至偶尔月经来潮,继而性征消退,月经停止,生长速度减,最终身长取决于开始用药时性征发育的阶段,药物剂量是否足够和停药时的骨龄。

(1)甲羟孕酮(安宫黄体酮):为最常用药物。用量:2次/d,每次~10mg;若肌内注射,100~200mg/m2,每1~2周1次。

骨骼的生长无抑制作用,骨骺提早融合,主要副作用为因其有轻度糖皮质激素作用,可抑制ACTH和皮质醇分泌,使摄食量和体重增加,有诱发糖尿病和高血压风险。抑制中枢促性腺激素的分泌,对性激素的合成有直接作用,可使发育的乳腺缩小,甚至退化到未发育状态。白带减少或消失,月经停止。

(2)醋酸氯地孕酮(Chlormadinone acetate):用量2~4mg/d,疗程依据疗效而定。具有拮抗促性腺激素分泌和拮抗雄性激素的作用,副作用较甲羟孕酮少。

(3)环丙孕酮(Cyproterone):常用量为每天每平方米体表面积70~100mg,分2次服,或每2~4周肌内注射100~200mg/m2。

具有抗雄激素,抗促性腺激素和孕酮类作用的特性,因此其缺点与酯酸甲孕酮类同,但具有抑制ACTH分泌,使皮质醇降低的作用,用药后可出现疲劳乏力不良反应

(4)GnRH类似物(GnRH-analogue)或GnRH激动剂(GnRH agonist,GnRH-A):近年来应用上述药物治疗特发性性早熟,取得较好效果,目前GnRH-A已作为治疗性早熟的首选用药,不论特发性还是错构瘤所致真性性早熟均有良好效果。

但近来认为单用GnRH治疗性早熟常不能达到根据其遗传所预测的高度,将GH加入GnRH治疗可能对改善成人高度更有效,治疗头1年,身高生长速度减慢约60%,头3年骨骼成熟明显减慢,只要治疗及时,患者基本上能达到或接近正常身高的目标值,

常用的GnRH-A,近年应用的长效GnRH-A(triptorelin,可每月肌内注射1次,效果更好,在治疗期间,每隔1~3个月进行1次复查,主要内容有血睾酮或雌激素水平,刺激试验,身高,骨龄和第二性征的测量和评价,注意卵巢和子宫发育情况,皮下注射GnRh-A后1~3天,血浆LH睾酮和E2水平呈暂时升高,约1个月后逐渐下降至青春期前水平,雌激素或睾酮完全被抑制,开始GnRH-A治疗前首先应明确患者是否存在青春发育型的LH脉冲分泌以及性发育的速度,如果患者LH基础分泌和对GnRH刺激的反应如同青春期前水平,则不考虑用GnRH激动剂治疗。

本病引起的副作用很少,个别患者有过敏反应(主要是鼻吸者)和性发育不能理想控制。

3.特发性性早熟的药物治疗 抑制性发育的药物有甲羟,氯地孕,环丙孕酮等,主要目的是抑制排卵,促使性发育推迟,阻止行经及骨骺过早融合,以防止成年后身材矮小。上述药物对抑制性发育效果较理想,往往性征发育中,但身高继续增加,骨骺提早融合,致最终身长低于应有身长。

4心理卫生咨询 应对患儿和家属做好解释,告知本病的有关知识,使他(她)们解除顾虑,消除好奇,恐惧和害羞心,一旦患儿进入正常的青春发育期年龄和发育成熟年龄,大多数病人最终发育除身高较一般人矮小外,其他完全正常,即与周围同伴完全一样,在患儿性发育过程中应特别提醒家长注意保护儿童,避免遭受凌辱,造成身心创伤

对特发性性早熟及时合理的心理咨询是本病治疗措施的重要内容。

小儿女性性早熟的护理

■小贴士

有些食物导致儿童性早熟

□可入药的大补类食品

包括冬虫夏草人参桂圆干、荔枝干、黄芪沙参等。中医指出,越是大补类的药膳,越易改变孩子正常的内分泌环境。

□禽肉,特别是禽颈

现今市场上出售的家禽,绝大部分是用拌有快速生长剂的饲料喂养的,禽肉中的“促熟剂”残余主要集中在家禽头颈部分的腺体中,因此,吃鸡、鸭、鹅的颈部,就成为“促早熟”的高危行为。

□反季节蔬菜和水果

冬季的草莓葡萄西瓜、西红柿等,春末提前上市的梨、苹果、橙和桃,几乎都是在“促熟剂”的帮助下才反季或提早成熟,一定要避免给幼儿食用。

□油炸类食品

特别是炸鸡、炸薯条和炸薯片,过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪,引发内分泌紊乱,导致性早熟;而且,食用油经反复加热使用后,高温使其氧化变性,也是引发“性早熟”的原因之一。每周光顾洋快餐两次以上,并经常食用油炸类膨化食品的儿童,“性早熟”的可能性是普通儿童的2。5倍。

□某些儿童口服液

针对儿童市场的很多标榜“长高长壮”的补剂和口服液,相当部分含有激素成分。这些激素使孩子在五六岁时长得比同龄儿童高大壮实,其骨龄已达8岁或10岁。而等孩子进入正常发育阶段时,反而不见长了。

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