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烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节 。一般处理原则为保护创面,减少渗出;预防和控制创面感染,选用适当的创面外用抗菌剂;尽快地清除失去活力的组织,并立即用各种方法封闭创面;积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形,争取最大程度地恢复功能和外貌。

(一)清创术休克期以抗休克治疗为主,在休克得到基本控制,全身情况允许时,及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛镇静无菌条件下进行、操作要轻巧,绝不容许过分的洗刷,增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

清创的方法与步骤:

1.简单清创法:适用于污染轻者。用1:2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤,亦可用生理盐水清洗创面后,周围皮肤用75%酒精消毒,必要时剃去创面周围毛发

2.污染明显者:用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤,除去异物与油污,再以大量生理盐水冲洗,按前述方法进行皮肤消毒。

3.水泡:可作低位剪开引流,让积液排完后,表皮仍可保护创面,剪除已剥脱之表皮,但未剥脱者严禁撕去。

(二)各种创面处理原则:

Ⅰ度烧伤无需特殊处理。

浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法水疱皮未破者用75%酒精纱布包扎。水疱皮已破,清创后创面可用凡士林纱布,各类中药制剂(如地白忍合剂,紫草油虎杖煎剂等),磺胺嘧啶银(铈、锌)霜剂,糊剂涂布包扎。6-8天首次更换敷料,继续包扎数天,多可愈合。如出现创面感染,及时去除水疱皮,清洗创面,取半暴露或包扎。

深Ⅱ烧伤,取暴露疗法,外涂5-10%磺胺嘧啶银洗必太糊剂,每日-2次,使坏死组织变成干痂,可最大程度地保留皮肤附件上皮,经3周左右可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染,应及时去除痂皮,创面取半暴露或包扎。最好用异体皮,异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深Ⅱ度烧伤,应将创面坏死组织切除或消除,在新的基础上植皮,以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

Ⅲ度烧伤,面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法,涂磺胺嘧啶银或3%碘酊,每日-4次,烤干焦痂使之干透,干燥的焦痂可暂时保护创面,减少渗出,减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂(坏死组织),植皮。已分离的坏死组织可剪去,如有残存的坏死组织,继续涂磺胺嘧啶 银;如为肉芽创面,可用生理盐水、抗菌药液湿敷,感染一经 制,即行植皮,消灭创面。

(三)包扎、暴露和半暴露疗法

1.暴露疗法:即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上,创面暴露在温暖而干燥的空气中(室温250-300为宜)使创面烤干,有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床,每日翻身4次,彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。实施暴露疗法时,应整顿室内卫生,定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时,必须注意无菌操作。创面有渗出物,随时用消毒棉球或吸干,保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅Ⅱ度烧伤可选择适当中药制剂外涂,深Ⅱ度及Ⅲ度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂、磺酊,保持创面干燥。

暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤,严重大面积烧伤,污染重的或已感染的烧伤创面,炎夏季节尤为适用。

暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长,便于观察创面,节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境;寒冷季节需要保暖装备;不适于后送。

2.包扎疗法:即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面,加盖多层消毒纱布与棉垫,以绷带加压包扎,全层敷料应有3-5厘米厚,必要时上石膏托固定四肢于功能位。包扎时压力应均匀,患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内,防止肿胀。指(趾)尖应露出,以便观察血循环改变。抬高患肢,并保持敷料干燥。如敷料被渗透,应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛,则可将外层敷料解除,在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法的伤员,注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时,及时检查创面更换敷料。如无感染现象,可延至10天左右更换敷料。

包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

优点是护理方便,对病室环境要求较低;病员较舒适,肢体便于保持功能位;适于后送,缺点是炎热季节或地区,伤员不易耐受,消耗大量敷料,不适于大批伤员,更换敷料时有一定的痛苦。

3.半暴露疗法:半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面,任其暴露变干,用以保证去痂后的Ⅱ度创面,固定所植皮片,保护供皮区,控制创面感染等。

实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重,创面较浅的Ⅱ度烧伤,多可获痂下愈合。如感染加重,出现肉芽创面,应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染,并及时植皮。

(四)深度创面的处理方法

1.早期切痂 Ⅲ度烧伤焦痂(即坏死组织)对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤,切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法,与头皮作供区多次供皮,大大地发挥了早期切痂植皮的效果,提高了治愈率,缩短了疗程。目前,切痂植皮手术安全性显著提高,且已普遍开展,公认疗效良好。

适应证 明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等,均可作早期切痂植皮:①Ⅲ度烧伤10%以下,烧伤总面积不大,供皮区较多者,可在急诊入院时或伤后5天左右,一次切除所有Ⅲ度焦痂,立即作自体网状或植皮;②Ⅲ度烧伤20-29%之间,总面积49%以下,可在伤后5-10天,一次或分次切痂;③Ⅲ度烧伤30%以上,总面积50%以上,可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时,认真订好手术计划,5-15天分批切痂植皮,每次切痂面积一般以不超过20%较妥。当然具体实施时,随临床情况有所变化,应仔细考虑,伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源,有无充足的血源以及麻醉选择等,以保护早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要,尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢,后切躯干,背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主,胸前焦痂影响呼吸时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑,感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位,尽先切除;感染轻,焦痂干燥者,可稍向后延。②手术方法:将焦痂连同皮下脂肪一起切除,直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者,酌情考虑截肢术。创面止血要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮,若移植的异体皮失败,可能招致严重后果。手术宜分组进行,一或二组切痂,另一组准备异体皮或小片自体皮等,争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充,可用两静脉通道分别输血输液,防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者,放留置导尿管以便术中监测尿量

2.削痂 即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织,用滚轴取皮刀削除,直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者,健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞,放松止血带则出血活跃,密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色,有血管栓塞,说明削痂深度不够,仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒,表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮,液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确,常常偏浅偏深,近年来临床应用已较少,仅用于手部、关节区的深Ⅱ度烧伤,削痂后立即自体植皮。

3.自然脱痂 即在伤后取暴露疗法,经2-3周,焦痂与健康组织逐渐分离脱落,出现肉芽组织、应尽快作自体植皮,做到逐步脱痂逐步植皮,以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮,只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤,早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤,未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长,植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多,在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4.剥痂 可避免自然脱痂时间长,感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12-16天左右,Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面,将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除,或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面,制造一个的感染轻的创基。

5.烧伤创面植皮法 植皮是消灭创面,从根本上防治创面感染,减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤,应有计划地分期批清除焦痂植皮,争取在伤后6-7周内基本消灭创面。

(1)自体筛状植皮:用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片,以手术刀戳孔呈筛状,孔的大小约0.5-1.0cm,密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积,又有利于创面分泌物引流,以使皮片成活良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面,可以预防或减轻烧伤后畸形,远期效果良好。

(2)网状植皮:将切取的大张薄中厚皮片,在网状切皮机上切出规则而密集的网孔,皮片拉开即成网状,扩大植皮面积。按所用切皮板不同,皮片可扩大1.5、3、6、9倍,可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源,缩短手术时间,适用于深度烧伤切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用,1.5倍者适用于手部,6倍者用于非功能部位。为了减少网眼处创面暴露,常需用网状异体皮,异体皮或人工皮作重叠覆盖。

(3)自体小片植皮:将薄皮片剪切成0.3-0.5或1.0cm以下的方形或长方形小块,散在移植于创面,皮片间距0.5cm左右,又称点状植皮。点状植皮操作简单,皮片生长条件较低,常用于肉芽创面,可扩大植皮面积,节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状瘢痕,易造成关节部位挛缩,外观也不能令人满意,因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。

(4)大张筛状异体(种)皮嵌植点状自体皮:大面积Ⅲ度烧伤早期切痂后,先移植大张筛状异体皮,或用特制的打孔机切出许多“门”形孔,2-3天后打开包扎,如异体皮片贴附良好,在孔洞中嵌植0.3-0.5cm大小的自体皮,这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活,自体皮在异体皮下匐行生长,逐渐扩大,取代异体皮而融合成片,使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。

(5)自体及异体(种)皮相间移植:常用新鲜异体(种)皮,液氮储存皮,剪成宽0.3-0.5cm点状或条状,两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体(种)皮与自体皮生长后,创面得到初步覆盖,随后出现排异反应,由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人,如异体皮质量较好,自体皮移植间距合适,生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。

(6)微粒皮片移植:将小片薄断层自体皮剪成微粒,最大不超过1.0mm2,在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上,在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘,上放绸布、皮片,加生理盐水达到漏盘的1/3-1/2。双手提起托盘,缓缓倾斜,使微皮接触到绸布后,再遇水则源于水面,此时绝大部分微皮的表面向上,使其均匀分散于水面,提起漏盘,盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘,则微皮均匀地沉在绸布上,表皮面仍向上,取出绸布,覆盖在同种皮片的真皮面上,微皮的真皮面向外,除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1:18,创面愈合时间5-8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行,效果良好可保持90%以上的微皮的方向与同种皮一致,易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

(7)自体表皮细胞培养与移植:是80年代发展的新动向。据报道,取自体表皮基底细胞进行细胞培养,3周左右在培养瓶内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面,成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成角质层,3个月后有10层表皮细胞,基底膜发育良好,表皮下网织纤维较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养传代技术复杂,上皮细胞生长中抗感染能力弱,过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关,但其发展前景将使烧伤治疗改观。

(8)供皮部题:烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜,应做到有计划合理利用,并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深,血供丰富,抗感染能力强,切取薄皮后能较快愈合,6-7天可以重复切皮,一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区,浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区,亦可在首次供皮后2-3周重复供皮。

广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足,或因病情严重一时不能取自体皮时,采用异体(种)皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2-4周左右,暂时覆盖创面、预防感染,减少体液和蛋白质的丢失,为救治争得时间。

异体皮主要取自新鲜尸体,特别是死婴。一般在死后6小时内切取,愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪中厚皮片,其效果不如异体皮。

此外,各种方法贮存的皮片,如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。冷冻干燥异种皮、冻干软化戊二醛皮,辐照异种皮等,为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等,作为代作品,各有其适应范围,临床应用均可取得一定效果。

(五)创面用药:

烧伤外用中草药 我国各地应用中草药治疗烧伤创面的方剂很多,有用于止痛、消炎、收敛的;有用于化腐拔毒、促进坏死组织脱落的;有用于生肌、 收口、促进上皮生长加速愈合、减少疤痕形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法,以及药物就地取材等去选用。下面介绍几种应用于二度创面的制剂。

地白忍合剂:地榆白芨忍冬藤各一斤,加水8000毫升,熬成4000毫升,过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升,熬至2000毫升,过滤,为第二次滤液。收第一、二液6000毫升,浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。

紫草油:紫草白芷、忍冬藤、地榆各一两,黄蜡一两,冻片5分,香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣,再入黄蜡溶化,过滤,待凉后加入冰片,搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。

烧伤药粉:酸枣树皮4份,地榆三分,黄柏三份,甘草少量,分别加工成细粉,过110目筛,混匀,装瓶高压灭菌后备用。

虎杖煎剂:虎杖80克、黄连2.5克、金银花6克。将虎杖洗净切碎,加水三份大火煮沸,后改文火煎制随时搅拌,半小时后加入他药煮两小时以上,得100毫升煎液。

虎杖糊剂,虎杖粉100克、白芨粉1.5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌,用时以浓茶水调成糊状,并加冰片少许。

其他抗菌药物

(1)磺胺嘧啶银(AgSD):对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。主要是银离子被细胞摄入,与菌体中的DAN结合,改变其结构,从而抑制了细菌的繁殖。

用法:常用1:2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银,临用时调配成5-10%磺胺嘧定银洗必太糊剂,外涂Ⅱ度或Ⅲ度创面,每日-2次,用于暴露疗法。配成1%磺胺嘧啶银溶液,浸湿单层纱布外敷创面,用于Ⅱ度创面的包扎疗法。

磺胺嘧啶银需用银为原料 ,价格较贵,国内已报道用铈,锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌、并已初步应用于临床,可供选用。

(2)磺胺米隆:常用其醋酸盐,抗菌作用不受对氨苯甲酸的影响,能渗入烧焦痂,对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用,抗菌谱较广,可用于绿脓杆菌的创面感染。

用法:临用时配成10%水溶液或冷霜软膏,外用。

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