外科学总论/致伤原因和伤情判断

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(一)致伤原因:烧伤的致伤原因很多,根据全军烧伤整形专业组48978例住院烧伤病人统计,最常见的热力烧伤,占90%,如沸水,火焰,热金属、沸液、蒸汽等;其次为化学烧伤,如强酸、强硷、磷、镁等,占7%;再次为电烧伤,占4%;其它还有放射性烧伤,闪光烧伤等。其中生活上的烫伤和火焰烧伤占84%,但随着工农业生产的发展,非生活烧伤增多。应该指出,平时90%左右的烧(烫)伤是可以避免的。

(二)伤情判断:烧伤严重程度的判断,主要依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤,伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素综合判断。

1.面积估计:以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。中国人体表面积的计算常用中国九分法手掌法、即简单实用、又便于记忆,两者常结合应用。

(1)中国九分法:即将全身体表面积划分为若干9%的倍数来计算(如表1-19)。

表1-19 人体表面积估计的中国九分法
部位 体表面积(%) 分部位 体表面积(%)
头颈 9×1 头面 6
颈 部 3
上肢 9×2 5(2.5×2)
前 臂 6(3×2)
上 臂 7(3.5×2)
躯干 9×3 躯 干 前 13
躯 干 后 13
会 阴 1
下肢 9×5+1 7(3.5×2)
小腿 13 (6.5×2)
大腿 21 (10.5×2)
臀部 5(2.5×2)

成人:头颈9%;双上肢各占9%;躯干前后(各占13%)及会阴部(1%)占3×9%;臀部及双下肢占5×9%+1%(图1-49)

(2)手掌法:五指并拢,手掌面积即占全身体表面积的1%,此法不论年龄大小与性别,均以伤员自已手掌面积的大小来估计(图1-50)。对小面积的烧伤直接以手掌法来计算,大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积,使用更为方便。

(3)小儿面积估计:小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同,头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算:

头面颈部面积%=9+(12-年龄)

臀部及双下肢面积%=46-(12-年龄)

2.烧伤深度的识别

我国普遍采用三度四分法,即根据皮肤烧伤的深浅分为浅Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深达肌肉骨质者仍按Ⅲ度计算。临床上为表达方便,将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅烧伤,将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤(图1-51)。

(1)Ⅰ度烧伤:称红斑性烧伤,仅伤及表皮浅层――角质层透明层颗粒层或伤及棘状层,但发生层健在。局部发红,微肿、灼痛、无水疱。3-5天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕

(2)Ⅱ度烧伤:又称水疱性烧伤。

浅Ⅱ度:毁及部分生发层真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛,出现水疱或表皮与真皮分离,内含血浆样黄色液体,水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染8~14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞,愈合后短期内可见痕迹或色素沉着,但不留瘢痕。

深Ⅱ度:除表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累,位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后,创面呈白中透红,红白相间或可见细小栓塞血管网、创面渗出多、水肿明显,痛觉迟钝,拔毛试验微痛

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图1-49 人体各部位体表面积估计

。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊,汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化,一般需要18~24天愈合,可遗留瘢痕增生及挛缩畸形

(3)Ⅲ度烧伤:又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁,深达皮下组织,甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂,呈苍白色,黄白色、焦黄或焦黑色,干燥坚硬的焦痂可呈皮革样,焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状,创面痛觉消失,拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的

Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2~4周焦痂 溶解脱落、形成肉芽创面,面积较大的多需植皮方可愈合,且常遗留瘢痕挛缩畸形。

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图1-50 手掌法

以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度烧伤,抓住了烧伤深度识别的主要特点,这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异,不同年龄也有差异,深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实,一般在2-3周后创面属于深Ⅱ度或Ⅲ度将明朗。小儿皮肤薄,常易把Ⅲ度烧伤误认为深Ⅱ度烧伤,应特别注意。

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图1-51 烧伤深度的三度四分法组织学示意图

3.烧伤部位:面部、手部和足部是身体的外露部分,为最常见的烧伤部位。所谓特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部的烧伤,呼吸道烧伤眼球烧伤,因为这些部位重要,直接影响生命或功能的恢复,在战时平时烧伤抢救中都必须加以注意。

烧伤的轻重,取决于烧伤面积、深度和特殊部位烧伤情况。面积越大、越深,特殊部位烧伤深则病情重;也与伤员的年龄、体质强弱、有无全并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克;在战场救护时还要注意有无复合伤中毒等。因此要从各方面去综合判断。

4.烧伤严重程度的分类:1970年全国烧伤会议提出的标准:

轻度烧伤 总面积9%以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤 总面积10-29%,或Ⅲ度烧伤面积10%以下。

重度烧伤 总面积30-49%,或Ⅲ度面积10-19%;或总面积不足30%,但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。

特重烧伤 总面积50%以上,Ⅲ度20%以上。

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