外科学总论/手术前准备

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一、手术的类型:

手术前准备与手术的类型有密切关系。外科手术种类繁多,但就手术急缓的程度,大致可分为三大类。

(一)择期手术:大多数需要外科治疗的 病人,病情发展均较缓慢,短时期内不会发生很大变化,手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。如小儿麻痹后遗症的矫正手术,可复性腹股沟疝的修补充和无并发症消化性溃疡胃大部切除术等,均属于择期性手术。这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制,手术的迟早也不会影响治疗的效果,手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。

(二)限制手术,有些疾病如恶性肿瘤甲状腺机能亢进等,手术前准备的时间不能任意延长,否则会失去了手术的时机。为了取得较好的手术效果,要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作,及时完成手术,这类病的手术称为限制性手术。

(三)急症手术:各种创伤,急性大出血和急腹症等,属于急症手术。这类病人发病急,病情发展快,只能在一些必要环节上,分秒必争地完成准备工作,及时手术,否则将会延误治疗,造成严重后果。

二、病人思想方面的准备

手术对病人是一极严重的心理应激,多数病人怀有恐惧感。病人住院后,由于生活环境的改变,和工作、家庭联系的暂时中断,特别是对自身疾病的种种猜疑,病人的思想是很复杂的。对即将进行的手术治疗,怀着各种各样顾虑:害麻醉不满意而术中疼痛:担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力;对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作,有针对性解除病人的各种忧虑,增强病人与疾病斗争的决心。同时,医生和护士要优质服务和满腔热忱,无微不致的关怀,使病人对手术充满信心,让病人从医护人员的言行中,建立起对手术的安全感和必胜的信念。

三、改善全身情况,增强病人对手术的耐受能力。

(一)病人耐受性的分级:根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况,可将病人对手术的耐受性分成二类四级(见表1-23)

表1-23 病人耐受性的分类、分级
病人情况 一 类 二 类
Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级
外科疾病对机体的影响 局限,无或极小 较少,易纠正 较明显 严重
主要脏器的功能变化 基本正常 早期,代偿 轻度,失代偿期 严重,失代偿期
全身健康状况 良 好 较 好 极 差
术前准备的要求 勿需准备 一般准备

准备,纠正失偿脏器的功能

(二)各类不同级病人术前准备的要求

1.第一类病人:经过一段时间一般准备后即可进行手术。

2.第二类病人:耐受性差,需要对主要脏器的功能进行认真检查,有针对性做好细致的特殊准备后,才能考虑手术。如有必要,可分期手术,先采取简单地紧急措施(如止血气管切开结肠造瘘等),暂时改善全身情况后,再彻底的手术。关于主要脏器失代偿状态的术前准备,将随有关章节加以介绍。

四、手术前的一 般准备

(一)适应性锻炼:长期吸烟者,住院后应立即戒烟。要求特殊体位下手术的病人(如甲状腺手术,术中取头后仰、颈部过伸姿势),术前2-3天应在医生指导下,进行相应的训练。术后病情需要较长时间卧床者,术前应进行卧床大小便的练习。

(二)饮食的管理:中小手术饮食一般不需严格限制,但必需在术前12小时禁食,术前6小时禁饮,以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术,术前24-48小时开始改成流汁饮食,有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者,禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除,胰、十二指肠切除术全胃切除术等,甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。

(三)肠道的处理:局麻下的一般手术,肠道勿需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者,手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次,排出积存的粪块,可减轻术后的腹胀,并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。肛门和直肠常规手术如痔切除等,应进行清洁灌肠,结、直肠的大手术(如直肠癌根治术),术前3-5天即开始每晚灌肠一次,并口服肠道抗菌药物2-3天。

(四)手术前用药:体质差伴营养不良的病人,术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等,并口服各种维生素。恶性肿瘤如胃癌大肠癌病人可辅助以免疫治疗,可选用特异性转移因子白细胞介素-2干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区内的手术,术前48小时开始预防性抗菌素的应用,可使手术过程中血液内和手术期内保持一定浓度的抗菌素,对减少术后切口感染的发生率有一定作用。

(五)手术部位的皮肤准备:病情充许时,病人在手术前一日应洗澡,洗头和修剪指(趾)甲,并更换清洁的衣服,按各专科的要求剃去手术部位的毛发,清除皮肤污垢,范围一般应包括手术区周围5-20公分,剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间,多数在手术前一日完成,部分骨、关节手术,无菌要求较严格,皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况,如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎,应推迟手术日期。

五、术前的特殊准备:

各主要脏器手术前的准备,将在有关章节详细介绍,现仅举例予以说明。术前的慢性贫血,营养不良的病人,应给以高蛋白质及高糖饮食,并补给各种维生素,必要时多次少量输血血浆。幽门梗阻的病人,常伴有较严重水与电解质紊乱,术前应加以纠正,同时每晚用温盐水洗胃一次,共3-5天,有利于胃粘膜炎症与肿的改善。肝脏疾病的手术前准备,应加强保肝措施,以增加肝糖元的储备。

婴幼儿有些器官发育不完善,基础代谢率高,糖原储备量较少,而且总血容量明显低于成年人。手术前应特别注意水、电解质失调的纠正;宜常规应用的维生素K,以纠正术中的出血倾向;即使是短时间禁食,术前也应静脉滴注5-10%的葡萄糖溶液。

老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变,代偿和应激能力较差,消化和吸收功能日益减弱。另外,老年人常伴慢性心血管疾病肺气肿,对手术的耐受力相应较弱。术前应该特别注意改善心功和肺功,加强营养,纠正贫血,最大限度地增加手术的安全性。

六、术前24小时内的准备:

(一)查好血型及输血前的交叉配合试验,并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。

(二)完成各项皮试:如奴弗卡因皮试及青霉素皮试,将皮试结果即时填写在医嘱单上。

(三)签好手术同意书:主要脏器的手术,创伤较大、并发症多的大手术,术前均需向家属或单位交待清楚,并签好手术同意书。

(四)组织术前讨论,制定手术方案:主要脏器折手术及病情危害的手术,应组织有关人员参加讨论,并作 详细记录。

(五)消化道手术,于手术日清晨放好胃肠减压管。会阴盆腔的手术,必要时术前插好导尿管

(六)术中需要行放射线造影、特殊化验检查和冰冻切片检查时,主管医师应在手术前一日与有关科室取得联系。

(七)遵照麻醉医师的术前医嘱,按时给药。精神特别紧张的病人,术前30分钟可给一次量的镇静药

七、急诊手术前的准备:

除特别紧急的情况,如呼吸道梗阻,心跳骤停、脑疝及大出血等外,大多数急诊室病人,仍应争取时间完成必要的准备。首先在不延误病情发展的前提下,进行必要的调查研究,尽量作出正确的估计,拟订出较为切合实际的手术方案。其次要立即建立通畅的静脉通道,补充适量的液体和血液,如为不能控制的大出血,应在快速输血的同时进行手术止血。伴有中毒性休克的病人,术前即应开始抗感染治疗,同时要纠正水、电解质紊乱,迅速扩容改善微循环的灌注,必要时辅助以升压药及利尿药,待休克情况有所改善时,再行手术治疗。

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