外科学总论/手术后处理

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一、手术后的一般处理

(一)病人去手术室后:要整好床铺,准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。少数病人尚需要准备气管切开包吸痰器,以及专科所需的急救药品和器材。

(二)病人卧床期间:保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理,协助病人勤翻身,咳嗽和活动四肢,减少并发症的发生。保证症人进食和饮水,协助并及时处理病人的大小便。

(三)严密观察病情的变化:重危病人和主要脏器手术后,应保持病室的安静,按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道,并保证其通畅,准确记录排出量及其性质。

二、病人的体位

手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式,以及病人的全身情况。全麻未清醒之前,应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手术后,应平卧6小时,可减少麻醉后并发症如头痛的发生。胸部腹部颈部的手术,如病情许可,常采用半侧卧位,有利于呼吸和循环。腹腔有感染时,半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生,一旦在盆腔形成残余脓肿,手术引流也较为方便。颅脑手术后,以上身抬高15-30度的斜坡位较好,可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部手术后,常采用仰卧位或府卧位。

三、饮食的管理

一般中小手术后,饮食不需严格的限制。较大的手术,特别是食道和胃肠手术后,进食的时间和饮食的种类取决于病变的性质和手术的方式。由于手术创伤的影响,麻醉和镇痛药物的作用,术后短时间内病人食欲有所减退。另外,腹部手术后胃肠道蠕动功能的恢复需要24-48小时,病人已有正常排气和排便后,才能开始进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始,逐步过渡到半流质,最后恢复到正常的普通饮食。要素饮食已广泛地应用于临床,它可提供足够的热量和蛋白质,是胃肠道手术前后较为理想的饮食。严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术,对营养的要求较为严格,可在术前5-7天开始实施完全胃肠道外营养,以提供足够的热源和氮源,满足病人正氮平衡的需要。

四、输液与输血

禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者,每日可静脉补钾3-4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘胰瘘),应如数补入。术后有严重低蛋白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体白蛋白血浆,有利于手术创的愈合。慢性失血贫血的病人,术后应继续给予输血,以保证手术的成功。

五、术后的早期活动

局麻下的一般性手术,只要病情充许,术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下,作深呼吸运动和四肢的伸屈运动,并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者,第二天即可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部,同时让病人用力咳嗽,有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环,减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会,也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。

六、各种管道的处理

由于治疗上的需要,手术后的病人常常带有各种管道,因放置管的目的不同,各管道拔出的时间不尽相同,个别管道可能是永久性的。因此,必需认真管理,即要发挥各管道的治疗作用,又要防止因管道所产生的并发症。

(一)胃肠减压管 上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管硅胶管,术后接在胃肠减压器上,并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅,确实起到减压作用,同时每日准确记录引流物的总量,并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀,减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时,胃肠道手术则3-7天不等,待病人能自行排气或已大便时即可拔出。

(二)留置导尿管 肛门和盆腔的手术后,常留有导尿管,留管时间长短不等,少数可长达1-2周。留管期间应记录每日尿量,定时更换外接管和引流瓶,应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管,应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱,拔管前数日可先试挟管,每4小时开放一次,以促使膀胱功能的恢复。

(三)营养性造瘘等 不能切除的晚期食管癌胃癌伴有梗阻时,有时需行胃或空肠造瘘,留置一较粗的软象胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食),延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出,灌注营养液后,要适当冲洗管腔,保持造瘘管的通畅和清洁。

(四)体腔与内脏的引流管 手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等,在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化,定时更换外接管及引流瓶,保持清洁,防止脱出。引流管留置的时间差异较大,确实达到治疗目的后,才能考虑拔管。关于拔管的方法、步骤及适应证,可参考各有关章节 。

(五)深静脉营养管 严防硅胶管的脱出和阻塞,及时更换营养液,预防空气栓塞的发生,每晚更换输液附件,导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好,减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒,涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象,或是导管已完全阻塞,应提前拔出导管。

七、手术切口的处理

(一)无感染缝合切口:缝合切口无感染时应按时拆除缝合线,并根据切口愈合情况,按统一要求作出准确的记录。

1.拆线的时间:经临床观察无任何感染迹象的切口,不应随意更换敷料。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况,决定缝线拆除的时间。头面部和颈部血运丰富,切口愈合较快,术后4-5天即可拆线;胸腹部切口需7-10天;下肢、腰背部切口需10-14天;腹部的减张缝合线的拆除时间不得少于两周。较长的腹部切口,可分次拆线,或拆除缝线后继续用腹带包扎1-2天。切口一旦发生感染,拆线的时间应该提前。

2.切口的分类和愈合的记录:根据手术中的无菌程度,通常将缝合的切口分为三类,分别用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级,分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有关分类和分级条件归纳于(表1-24)及(表1-25)

表1-24 缝合切口分类
切口 基本条件 手术举例 表示法
无菌切口 手术基本上在无菌情况下进行 疝修补术甲状腺瘤摘除术 Ⅰ类
污染切口 手术野与消化道,泌尿道及呼吸道相通 胃次全切除术食管切除术 Ⅱ类
感染切口 内脏化脓坏死的手术 肠坏死肠切除术 Ⅲ类
表1-25 切口愈合等级
愈合等级 愈合特点 表示法
甲级愈合 切口愈合良好,无不良反就
乙级愈合 切口愈合欠佳,如有硬结积液等,但未化脓
丙级愈合 切口化脓感染及切口裂开

(二)引流切口的处理:部分手术为了防止术后切口内积血或积液,术毕于切口内留置有象皮条或细象皮管作为引流用,一 般24-48小时后拔出。手术创面较大,渗出物较多 时,可适当延长时间,但要经常更换已被浸透的敷料,防止切口的污染。腹腔内的香烟引流,从24小时后,逐日转动并拔出少许,直到全部拔完。

(三)感染切口的处理:切口一旦发生感染,应及时拆除缝线,敞开伤口充分引流。交换敷料时,要仔细清除异物和坏死组织,脓性分泌物应作需氧菌厌氧菌的培养及药敏试验,以便能准确的选用有效的抗菌素。若感染逐渐控制,肉芽组织迅速生长,可争取二期缝合,以缩短病程。

八、手术后的对症处理

(一)切口疼痛,麻醉作用消失后,切口即开始疼痛,24小时内达到高峰,约持续48-72小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息,不利于疾病的恢复,而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛,腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨胀受到影响,增加了肺部并发症的机会;会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈,可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多,一般手术口服止痛药即可,大手术后的1-2天,可肌注杜冷丁50-100毫克-2次,肛门手术后,应4-6小时用止痛剂一次。手术后4-5天,切口疼痛逐渐加重时,应想到切口感染的可能性。

(二)恶心呕吐:手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应,也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一,呕吐有阵发性腹痛时,应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性,如果无特殊情况,可给以适当的镇静剂解痉药即可。

(三)腹胀:腹部手术后胃肠道的蠕动功能暂时处于抑制状态,手术创伤愈大,持续时间愈长。胃肠道蠕动功能约在术后48-72小时逐渐恢复,大致经过“无蠕动期――不规律蠕动期――规律蠕动期”三个阶段。胃肠蠕动功能未能恢复之前,随着每一次呼吸所咽下的空气,在消化道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的胃肠胀气可压迫隔肌影响肺的膨胀,压迫下腔 静脉使下肢血液回流受阻,增加了深静脉血栓形成的机会。同时,胃肠 胀气也使胃肠道本身的吻合口局部张力增大,对愈合有一定的影响。防治术后腹胀的主要措施是持续而有效的胃肠减压,非胃肠道本身的手术,可肌注新的明0.5毫克,每四小时一次,能促进肠蠕动的恢复。有经验的医生,也可指导病人内服中药大承气汤)有助于较早的排气和排便。

(四)呃逆:手术后发生呃逆多为暂时性,大多数病人可自行停止,但有非常顽固。连续不断的呃逆,不仅影响病人的休息,对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果,个别病人也可由于进食不当而诱发,顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状,应进一步检查。关于呃逆的处理,可首先试用针刺天突鸠尾内关足三里穴位,或压迫眶上神经或压迫眼球,有时可以凑效。也可给以安眠药镇静药和解痉药,极个别病人需封闭膈神经后才能控制。

(五)排尿困难:多发生于肛门直肠和盆腔 手术后的病人,全身麻醉脊髓内麻醉后也可引起,前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛,后者是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床排尿,下腹膨胀有排尿感,但无法排出。处理方法:病情充许时,可协助病人改变姿势(或侧卧或立位)后排尿,也可于膀胱区进行理疗热敷按摩,以促进排尿。还可使用氨甲酰胆素,每次肌注0.25毫克。一 般措施无效时,应在无菌操作下予以导尿,并留置尿管2-3天后拔除。

32 手术前准备 | 术后并发症的防治 32
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