中医诊断学/心与小肠病辨证

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心居胸中,心包络围护于外,为心主的宫城。其经脉下络小肠,两者相为表里,心主血脉,又主神明开窍于舌。小肠分清泌浊,具有化物的功能。

心的病证有虚实虚证多由久病伤正,禀赋不足,思虑伤心等因素,导致心气心阳受损,心阴、心血亏耗;实证多由痰阻、火扰、寒凝、瘀滞、气郁等引起。

心的病变主要表现为血脉运行失常及精神意识思维改变等方面。便如,心悸心痛失眠神昏精神错乱脉结代或促等症常是心的病变。小肠的病变主要反映在清浊不分,转输障碍等方面,如小便失常,大便溏泄等。

(-)心气虚心阳虚心阳暴脱证

心气虚证,是指心脏功能减退所表现的证候。凡禀赋不足,年老体衰。久病或劳心过度均可引起此证。

心阳虚证,是指心脏阳气虚衰所表现的证候。凡心气虚甚,寒邪伤阳,汗下太过等均可引起此证。

心阳暴脱证,是指阴阳相离,心阳骤越所表现的证候。凡病情危重,危症险症均可出现此证。

临床表现心悸怔忡胸闷气短,活动后加重,面色谈白或晃白,或有自汗舌淡苔白,脉虚,为心气虚,若兼见畏寒肢冷,心痛,舌淡胖,苔白滑脉微细,为心阳虚。若突然冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,面色苍白口唇青紫,神志模糊或昏迷,则是心阳暴脱的危象。

【证候分析】心气虚证,以心脏及全身机能活动衰弱为辨证要点;心阳虚证,以在心气虚证的基础上出现虚寒症状为辨证要点;心阳暴脱证,以在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳症状为辨证要点。心气虚衰,心中空虚惕惕而动则心悸怔忡。心气不足,胸中宗气运转无力则胸闷气短。劳累耗气,故稍事活动后症请加重。气虚卫外不固则自汗。气虚血运无力不能上荣则面色淡白或晃白,舌淡苔白;血行失其鼓动则脉虚无力。若病情进一步发展,气虚及阳,阳虚不能温煦肢体,故兼见畏寒肢冷;心阳不振,胸中阳气痹阻,故见心痛;舌淡胖苔白滑,是阳虚寒盛之征;阳虚无力推动血行,脉道失充,则脉象微细。若心阳衰败而暴脱,阳气衰亡不能卫外则冷汗淋漓;不能温煦肢体故四肢厥冷。心阳衰,宗气骤泄,故呼吸微弱。阳气外亡,无力推动血行致络脉瘀滞,血液不能外荣肌肤,所以面色苍白,口唇青紫。心神失养涣散,则致神志模糊,甚则昏迷。

小结 心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的鉴别:

相同点:心悸怔忡,胸闷气短,活动后加重,自汗。

不同点:

①心气虚:面色淡白或晃白,舌淡苔白,脉虚。

②心阳虚:畏寒肢冷,心痛,面色晃白或晦暗,舌淡胖苔白滑,脉微细。

③心阳暴脱:突然冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱。面色苍白,口唇青紫。神志模糊,或昏迷。

(二)心血虚心阴虚证

心血虚证,是指心血不足,不能濡养心脏所表现的征候。心阴虚证,是指心阴不足,不能濡养心脏所表现的征候。二者常则久病耗损阴血,或失血过多,或阴血生成不足,或情志不遂,气火内郁,暗耗阴血等因素引起。

【临床表现】心悸怔仲,失眠多梦,为心血虚与心阴虚的共有症。若兼见眩晕健忘,面色淡白无华,或萎黄,口唇色淡,舌色淡白,脉象细弱等症,为心血虚。若见五心烦热潮热盗汗,两颧发红,舌红少津脉细数,为心阴虚。

【证候分析】心血虚证以心的常见症状与血虚证共见为辨证要点。心阴虚证以心的常见症状与阴虚证共见为辨证要点。血属阴,心阴心血不足,则心失所养,致心动不安,出现心悸征忡;神失濡养,致心神不宁,出现失眠多梦。血与阴又同中有异,故血虚则不能濡养脑髓,而见眩晕健忘;不能上荣则见面白无华,唇舌色淡,不能充盈脉道则脉象细弱。阴虚则阳亢,虚热内生,故五心烦热,午后潮热;寐则阳气入阴,营液受蒸则外流而为盗汗;虚热上炎则两颧发红,舌红少津;脉细主阴虚,数主有热,为阴虚内热的脉象。

(三)心火亢盛

心火亢盛证,是指心火炽盛所表现的证候。凡五志六淫化火,或因劳倦,或进食辛辣厚味,均能引起此证。

【临床表现】心中烦怒,夜寐不安,面赤口渴,溲黄便干,舌尖红绛,或生舌疮脉数有力。甚则狂躁谵语,或见吐血衄血,或见肌肤疮疡红肿热痛。

【证候分析】本证以心及舌、脉等有关组织出现实火内炽的症状为辨证要点。心火内炽,心神被扰,则心中烦热,夜寐不安,甚则狂躁谵语。面赤口渴,溲黄便干,脉数有力,均为里热征象。心开窍于舌,心火亢盛,循经上炎故舌尖红绛或生舌疮。心火炽盛血热妄行,见吐血衄血。火毒壅滞脉络,局部气血不畅则见肌肤疮疡,红肿热痛。

(四)心脉痹阻证

心脉痹阻证,是指心脏脉络在各种致病因素作用下导致痹阻不通所反映的征候。常由年高体弱或病久正虚以致瘀阻、痰凝、寒滞、气郁而发作。

【临床表现】心悸怔仲,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止。若痛如针刺,并见舌紫暗有紫斑、紫点,脉细涩或结代,为瘀阻心脉。若为闷痛,并见体胖痰多身重困倦,舌苔白腻,脉沉滑,为痰阻心脉。若剧痛暴作,并见畏寒肢冷,得温痛缓,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧,为寒凝之象。若疼痛而胀,且发作时与情志有关,舌淡红,苔薄白脉弦,为气滞之证。

【证候分析】本证一般以胸部憋闷疼痛;痛引肩背内臂,时发时止为辨证要点。本证多因正气先虚,阳气不足,心失温养故见心悸怔忡。由于阳气不足,血液运行无力,容易继发瘀血内阻,痰浊停聚,阴寒凝滞,气机阻滞等病理变化以致心脉痹阻,气血不得畅通而发生心胸憋闷疼痛,手少阴心经循臂内,出腋下,故疼痛牵引肩背内臂,时发时止。

小结 心血淤阻证的病因鉴别如下:

共同症状:心悸怔仲,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止。

不同症状:

淤血内阻:

疼痛特点:痛如针刺。

症状:舌紫暗有紫斑、紫点,脉细涩。

② 痰浊停聚:

疼痛特点:闷痛特甚。

症状:体胖痰多,身重困倦,舌苔腻,脉沉滑

③ 阴寒凝滞:

疼痛特点:突发剧痛,得温痛减。

症状:畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧,

④ 气机郁滞:

疼痛特点:胀痛,发作与精神因素有关。

症状:舌淡红,苔薄白,脉弦.

(五)痰迷心窍

痰迷心窍证,是指痰浊蒙闭心窍表现的证候。多因湿浊酿痰,或情志不遂,气郁生痰而引起。

【临床表现】面色晦滞,闷作恶,意识模糊,语言不清,喉有痰声,甚则昏不知人,舌苔白腻,脉滑。或精神抑郁,表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,举止失常。或突然仆地,不省人事,口吐痰涎,喉中痰鸣,两目上视手足抽搐,口中如作猪羊叫声。

【证候分析】本证以神志不清,喉有痰声,舌苔白腻为辨证要点。外感湿浊之邪,湿浊郁遏中焦,清阳不升浊气上泛,故见面色晦滞,胃失和降,胃气上逆则脘闷作恶;湿邪留恋不化,酝酿成痰,痰随气升则喉中痰鸣;上迷心窍,神识受蒙则意识模糊,语言不清,甚则人事不省。舌苔白腻,脉滑是痰浊内盛之象。精神抑郁,表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,举止失常多由肝气郁结,气郁生痰,痰浊上蒙心窍所致,属于癫证。突然仆地,不省人事,口吐痰涎,喉中痰鸣,两目上视,手足抽搐,口中如作猪羊叫声,为脏腑功能失调,痰浊内伏心经,时或痰涎上涌而致,属于痫证

(六)痰火扰心证

痰火扰心证,是指痰火扰乱心神所出现的证候。多因五志化火,灼液成痰,痰火内盛或外感邪热,挟痰内陷心包所致。

【临床表现】发热气粗,面红目赤,痰黄稠,喉间痰鸣,躁狂谵语,舌红苔黄腻,脉滑数,或见失眠心烦痰多胸闷头晕目眩,或见语言错乱,哭笑无常,不避亲疏,狂躁妄动,打人毁物,力逾常人。

【证候分析】本证外感内伤皆可见到,其中外感热病高热,痰盛,神志不清为辨证要点;内伤杂病中,轻者以失眠心烦,重者以神志狂乱成为辨证要点。外感热病中,邪热蒸腾充斥肌肤故见高热;火势上炎,则面红目赤,呼吸气粗;邪热灼津为痰,故痰黄稠,喉间痰鸣;痰火扰心,心神昏乱,故躁狂谵语;舌红苔黄腻,脉滑数均为痰火内盛之象。内伤病中,因痰火扰心而见失眠心烦;痰阻气道则见胸闷痰多,清阳被遏故见头晕目眩。若神志狂乱,气机逆乱,则发为狂证,出现语言错乱,哭笑无常,不避亲疏,狂躁妄动,打人毁物,力逾常人等症状。

(七)小肠实热

小肠实热证,是指小肠里热炽盛所表现的证候。多由心热下移所致。

【临床表现】心烦口渴,口舌生疮,小使赤涩,尿道灼痛尿血舌红苔黄,脉数。

【证候分析】本证以心火热炽及小便赤涩灼痛为辨证要点。心与小肠相表里,小肠有分清泌浊的功能,使水液入于膀胱。心热下移小肠,故小便赤涩,尿道灼痛;热甚灼伤阴络则可见尿血;心火内炽,热扰心神,则心烦;津为热灼则口渴;心火上炎则口舌生疮;舌红苔黄,脉数为里热之征。

小肠的常见病证除小肠实热证外,尚有小肠虚寒和小肠气痛,分别归属于“脾阳虚”和“寒滞肝脉”中讨论。

32 肝与胆病辨证 | 脾与胃病辨证 32
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