中医伤科按摩学/关节脱位概述

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关节脱位,亦称关节脱臼脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围,引起疼痛和功能障碍者,即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外,其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中,以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。

【病因病理

关节脱位,多数是由直接或间接暴力所引起,其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外,关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下:

1.身体向侧方栽倒时,因肩部着地或直接冲撞,所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。

2.踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位,为间接暴力所致。

3.个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位,是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱,肝肾亏损,筋肉松弛者。

4.关节本身及其周围组织疾病(如化脓结核等)引起关节破坏,而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病,由于关节周围筋肉组织松弛,可引起关节全脱位或半脱位,临床常见于肩关节和髋关节。

5.由于先天性发育缺陷引起的脱位,称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位

此外,创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节,其肱骨头大、关节盂小而浅,关节囊的前下方缺乏筋肉保护,加上肩关节活动机会多与活动范围大,故容易发生脱位;小儿因桡骨头发育不健全,环状韧带松弛,常发生桡骨小头半脱位

关节脱位的主要病理改变,是骨端关节面的对应关系超越正常范围,常伴有关节囊的撕裂或松弛,关节周围的韧带肌腱、肌肉损伤引起血管破裂,并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大,造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久,由于关节囊内、外血肿机化疤痕组织充填于关节腔内,使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连,可造成复位的困难,甚至使复位难以成功。

1.按脱位的原因分为

(1)外伤性脱位,由外界暴力引起的脱位。

(2)病理性脱位,由关节本身疾病引起的脱位。

(3)先天性脱位,由先天发育引起,出生时即存在的脱位。

(4)习惯性脱位,反复多次发生的脱位,由第一次脱位处理不当,关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。

2.按脱位的程度分为:

(1)全脱位,相邻骨端相对应的关节面完全无接触。

(2)半脱位,相邻骨端关节面有部分接触。

3.按脱位的时间分为:

(1)新鲜性脱位,脱位时间在3周以内者。

(2)陈旧性脱位,脱位时间超3周仍未复位者。

4.按脱位的方向分为:

(1)前脱位

(2)后脱位

(3)上脱

(4)下脱

(5)中心型脱位,股骨头穿过髋臼底部,进入盆腔内,形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。

5.按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为:

(1)闭合性脱位,脱位的骨端未穿破皮肤

(2)开放性脱位,由于过大暴力,引起脱位的骨端把皮肤顶破,与外界环境发生接触。

临床表现

1.一般症状

(1)疼痛与压痛 在关节脱位时,往往引起周围筋肉组织损伤,脉络受损,气血凝滞,阻塞经络,出现局部疼痛和压痛,尤其在活动时疼痛更甚。

(2)肿胀 由于关节囊及周围筋肉损伤,其出血渗出充满关节囊内外,即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉,则形成血肿。

(3)功能丧失 因脱位的关节结构异常,关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛,而出现关节活动功能丧失。

2.特有体征

(1)畸形 头位关节与伤肢的正常形态发生改变,而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩,肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变;髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。

(2)关节腔内空虚 原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置,致使关节腔内空虚,表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位,肩峰下不能触及肱骨头,而有空虚感。

(3)弹性固定 脱位后,关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩,将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时,仍可轻微运动,但有弹性阻力,活动停止后,伤肢又恢复原有的特殊位置,这种情况称谓弹性固定。

(4)肢体间接长度改变 脱位后,肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时,伤侧下肢间接长度比健肢短;前脱位时,则肢体间接长度比后脱位长。

3.脱位并发症

(1)骨折 常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时,可并发肱骨大结节撕脱性骨折;肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折;髋关节后脱位,合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折,绝大多数在脱位整复后,骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例,可转骨科处理,若有条件亦可处理。但其原则是先整复脱位,而后整复骨折。

(2)神经损伤 多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时,腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经;髋关节脱位时,坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位整复后,即可同时解除对神经的压迫和牵拉因素。大多数神经挫伤,可在3个月左右逐渐恢复,故不必外科手术治疗。

(3)血管损伤 多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力,脱位之骨端可挫伤较大的F管,导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位,肘关节后脱位,可分别挫伤腋动脉肱动脉,影响伤肢血液循环膝关节后脱位时,可伤害国窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者,可因动脉挫伤导致血栓形成,影响伤肢血液循环。

(4)软组织嵌顿 脱位后,可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿,使复位产生困难。

(5)感染 常发生于开放性关节脱位,应注意预防。

(6)内脏损伤 脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位,肱骨头穿进胸腔,可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时,可发生尿道的损伤等。

(7)严重的脊椎脱位,常合并脊髓受压或挫伤,造成神经麻痹或肢体瘫痪,有时还可伴有脑震荡等并发症。

4.脱位后遗症

(1)骨的缺血性坏死 关节囊、韧带被撕裂,破坏了骨的血液供应,可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位,可引起股骨头缺血性坏死,约在伤后6到十二个月出现,主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。

(2)关节僵硬 脱位整复不良,关节囊内、外血肿机化,形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等,均可产生关节僵硬、活动受限制。

(3)骨化性肌炎 脱位使关节囊附近的骨膜被掀起,形成较大的骨膜下血肿,并与周围血肿相通,尤其在关节作强烈被动牵伸活动时,更易尤其骨膜下血肿扩散,随着血肿机化和骨样组织形成,产生广泛的骨化性肌炎,多见于肘关节脱位,偶可见于肩关节和膝关节脱位者。

(4)创伤性关节炎 多在脱位时关节软骨面受损,造成关节面不平整,由于负重及活动,关节面不断受到磨压,引起退行性改变与骨端边缘骨质增生,产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节,如髋关节、踝关节上肢关节则极少见。

【治疗原则】

1.急症的抢救 大关节的创伤性脱位,或伴有其它损伤,病势严重者,应迅速采取急救措施,包括抢救晕厥休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后,再处理关节脱位。对于外伤引起的开放性脱位,应转外科处理。

2.早期正确复位 新伤关节脱位,只要全身情况允许,应尽早采取即有效又安全的手法进行整复,不可拖延。整复手法应轻柔、准确,抓住要领,力求一次复位成功。不可用猛力牵拉,以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时,要深思熟虑,不可冒然行事,以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位,复位时的手法动作更应注意轻柔,否则易造成骨骺分离。

3.恰当的固定与休息 较大的关节脱位整复后,均应给予有效的固定,将受伤关节置于恰当的位置,保证受伤关节充分休息,以利于损伤的筋肉尽快愈合,防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间,应视具体部位和伤情而定,除个别关节外,一般固定2到3周为宜。固定时间过久,会出现关节粘连、僵硬,影响其功能活动。

4.功能锻炼 经复位固定后,一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动,以增进局部血液循环,促使损伤组织的修复,防止发生筋肉组织萎缩骨质疏松。固定解除后,即可积极的逐步活动受伤关节,同时进行按摩治疗,以尽快恢复关节活动功能。

5.对陈旧性关节脱位的治疗 应严格掌握手法适应证与禁忌证。脱位时间尚短,又无合并症的青壮年患者,关节周围无严重粘连者,均可试用手法整复,但应先在局部施行松解手法数分钟,而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成,或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者,均不适宜手法整复。

6.药物治疗 应注意分期辩证用药。脱位整复后的早期,肿胀严重,可内服活血散瘀类药物,如舒筋活血汤、云南白药活络丹或跌打丸等,外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期,肿胀消退、疼痛减轻,可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物,如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等,外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗,并应极早地采用按摩手法进行治疗,但手治宜柔和,刺激量应根据具体情况而定。

32 人体关节概论 | 关节脱位各论 32
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