“三怕”(水声、光、风)现象

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小儿狂犬病患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛、大量流涎瘫痪等,即可作出狂犬病临床诊断。对症状不明显者特别注意有无“三怕”(怕水声、光、风)现象,必要时用扇风、倒水和亮灯试验。

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“三怕”(水声、光、风)现象的原因

狂犬病病毒神经组织有强大的亲和力,主要通过神经逆行,向心性向中枢传播,一般不入血。

狂犬病发病过程可分为下列3个阶段:

1.神经外小量繁殖期 病毒咬伤部位皮肤黏膜侵入后,首先在局部伤口横纹肌细胞内小量繁殖,通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合,侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72h。

2.从周围神经侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴索向心性扩散,其速度约5cm/d。在到达背根神经节后,开始大量繁殖,然后侵入脊髓,再波及整个中枢神经系统。主要侵犯脑干小脑等部位的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位,形成特殊的临床表现

3.从中枢神经向各器官扩散期 即病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散,侵入各组织与器官,尤以涎腺、舌部味蕾嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核舌下神经核的受损,可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛,临床上患者出现恐水、呼吸困难吞咽困难症状;交感神经受刺激,使唾液分泌和出汗增多;迷走神经节、交感神经节心脏神经节受损,可引起患者心血管系统功能紊乱,甚至突然死亡。

“三怕”(水声、光、风)现象的诊断

潜伏期长短不一,4天~19年,绝大多数在1年以内。影响潜伏期的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部发病早)、伤口性质(深咬伤较短)和入侵病毒的数量、毒力宿主防御机制等。典型临床经过可分为3期。

1.前驱期 1~4天,常有低热头痛乏力咽痛腹痛烦躁等。继之对强光、高声等刺激敏感而有咽喉紧迫感,进食时咽喉肌轻度痉挛,但尚能吞咽。约80%的病人伤口局部及其神经通路上有放射性疼痛、麻木、痒及感觉异常

2.兴奋期 反射性咽喉痉挛逐渐加重,每当饮水,甚至听到讲水,看到水及咽水动作,或风、光、声、烟刺激也会引起咽喉部严重痉挛,出现典型的恐水症。常伴呼吸肌痉挛而发生呼吸困难,全身肌张力高,颈部强硬。常出现躁狂与昏睡交替。发作时暴躁异常;发作间歇期则较安静,语言清晰。由于交感神经亢进,有大汗、心率增快血压升高瞳孔扩大、唾液分泌增加等表现。病人可高热39~40℃,神志大多清晰,部分病人有精神失常,可在发作中死于呼吸衰竭循环衰竭。本期持续约1~3天。

3.麻痹期 痉挛减少或停止,病人渐安静,逐步发生全身弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫多见。感觉减退,反射消失,呼吸变慢而不齐,心搏微弱,血压下降神志不清,最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续约6~18h。

狂犬病整个病程3~5天,极少超过10天。极少见“麻痹型”病例,后者以高热、进行性麻痹为主,终至衰竭死亡,全病程约8~9天。

已属发作阶段的病例,根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史,诊断即可初步成立,如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况,则对诊断本病更有价值。如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病,应将动物关在笼内饲养,如动物在7~10天内不发病,则一般可排除动物有狂犬病。患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等,即可作出狂犬病的临床诊断。对症状不明显者特别注意有无“三怕”(怕水声、光、风)现象,必要时用扇风、倒水和亮灯试验,狂躁症状不明显应注意咽肌水肿毛发竖立现象。如生前免疫学抗原抗体的检测阳性,死后脑组织动物接种神经元胞质中发现内氏小体则可确诊。

“三怕”(水声、光、风)现象的鉴别诊断

畏光,就是通常所说的“眩目”,或者说“伯光”,是由于眼部的感觉神经受到刺激后,引起的感觉异常,表现为对日常的光线感到很刺眼,严重的甚至不能睁眼,多见于角膜异物角膜炎角膜外伤虹膜炎结膜炎也可以引起畏光。值得注意的是当婴幼儿出现畏光,要注意是否有先天性青光眼。此外,扩瞳也会引起畏光,待瞳孔缩小后就会好了。

潜伏期长短不一,4天~19年,绝大多数在1年以内。影响潜伏期的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部发病早)、伤口性质(深咬伤较短)和入侵病毒的数量、毒力宿主防御机制等。典型临床经过可分为3期。

1.前驱期 1~4天,常有低热头痛乏力咽痛腹痛烦躁等。继之对强光、高声等刺激敏感而有咽喉紧迫感,进食时咽喉肌轻度痉挛,但尚能吞咽。约80%的病人伤口局部及其神经通路上有放射性疼痛、麻木、痒及感觉异常。

2.兴奋期 反射性咽喉痉挛逐渐加重,每当饮水,甚至听到讲水,看到水及咽水动作,或风、光、声、烟刺激也会引起咽喉部严重痉挛,出现典型的恐水症。常伴呼吸肌痉挛而发生呼吸困难,全身肌张力高,颈部强硬。常出现躁狂与昏睡交替。发作时暴躁异常;发作间歇期则较安静,语言清晰。由于交感神经亢进,有大汗、心率增快血压升高瞳孔扩大、唾液分泌增加等表现。病人可高热39~40℃,神志大多清晰,部分病人有精神失常,可在发作中死于呼吸衰竭循环衰竭。本期持续约1~3天。

3.麻痹期 痉挛减少或停止,病人渐安静,逐步发生全身弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫多见。感觉减退,反射消失,呼吸变慢而不齐,心搏微弱,血压下降神志不清,最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续约6~18h。

狂犬病整个病程3~5天,极少超过10天。极少见“麻痹型”病例,后者以高热、进行性麻痹为主,终至衰竭死亡,全病程约8~9天。

已属发作阶段的病例,根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史,诊断即可初步成立,如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况,则对诊断本病更有价值。如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病,应将动物关在笼内饲养,如动物在7~10天内不发病,则一般可排除动物有狂犬病。患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等,即可作出狂犬病的临床诊断。对症状不明显者特别注意有无“三怕”(怕水声、光、风)现象,必要时用扇风、倒水和亮灯试验,狂躁症状不明显应注意咽肌水肿毛发竖立现象。如生前免疫学抗原抗体的检测阳性,死后脑组织动物接种神经元胞质中发现内氏小体则可确诊。

“三怕”(水声、光、风)现象的治疗和预防方法

1.控制和消灭传染源 加强犬等管理,野犬应尽量捕杀,家犬应登记,注射疫苗狂犬应立即击毙,焚毁或深埋,不可剥皮。一时不能肯定为狂犬者,应隔离观察10天,取击毙或隔离期死亡动物的脑组织作病原学检查。

2.疫苗接种 是预防和控制狂犬病的重要措施之一。

(1)狂犬病病毒疫苗:目前主要使用细胞培养疫苗,包括:

①人二倍体细胞狂犬疫苗(human diploid cell,HDCV):免疫原性强,不良反应很少,注射次数少,但制备困难,价格昂贵。

②原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗:效力在2.5U以上,使用安全。

③精制Vero狂犬病疫苗:免疫原性和不良反应与①相似,但价格低。其他有精制鸡胚狂犬病疫苗、精制鸭胚狂犬病疫苗和原代牛肾细胞狂犬病疫苗。

(2)接触前免疫:对象为有职业危险者、接触狂犬病病毒的实验室工作人员及和狂犬病人密切接触者。推荐第0,28天2剂和第0,7,28或0,28,56天3剂接种方案,每次ml肌注或深皮下注射,或0.1ml皮内注射

(3)接触后免疫:WHO推荐的标准免疫方案(HDCV疫苗)为第0,3,7,14和28天各肌注1ml,第90天再加强1次。佐剂地鼠肾细胞疫苗建议采用2-1-1程序,即当天肌注2剂(2ml),第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌,儿童注入腿前外侧。不宜接种于臂部。

3.注射免疫血清 WHO推荐,在接种疫苗同时注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG),剂量为20U/kg(马狂犬病免疫球蛋白剂量为40U/kg),先做皮试,阴性者一次肌注或一半剂量在伤口周围浸润注射,另半量肌内注射。皮试阳性者需行脱敏处理(0.05ml稀释20倍,0.05ml稀释10倍,0.1ml,0.2ml,0.5ml,不稀释抗血清分别皮下注射,每次观察15min)后方可注射。

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