营养学/癌瘤病人的营养代谢改变

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癌瘤病人,尤其是晚期癌瘤病人最重要的共同症状是恶液质,并出现以下营养与代谢问题。

31.5.1 食欲缺乏或低下

食欲缺乏若食欲低下可在肿瘤早期症状或在肿瘤生长或扩散时出现。肿瘤生长影响病人的营养状况,因为吸收降低,低血糖氨基酸不平衡,和丘脑下部(调节食欲及饱足感)生理机能受干扰。丘脑下部的低分子肽也影响脑功能,所以肽、核苷酸以及其他低分子量代谢物可能地肿瘤病人的食欲缺乏起作用。这些物质也可作用于中枢神经系统的感觉及反应细胞而发生无食欲

动物在肿瘤生长的很早阶段就可发生无食欲。这些动物在恶液质出现前即表现对食物的食欲反应受损,昼间活动和饲喂形式改变。肿瘤仅为人体重0.01%时,每天食物摄入量即开始下降。当肿瘤为人体重3~5%时,即出一现明显恶液质,当肿瘤扩散或复发时,约15%的肿瘤病人有明显食欲缺乏,25%在一顿饭开始有饥饿感,但很快就感到饱了。无食欲导致体重下降,就使病人虚弱及发生继发的合并症,例如无力褥疮溃疡、体液和电解质异常,对感染的低抗力降低,对食物更无兴趣。医生、护士、营养师必须对无食欲给以特别注意,尽一切努力帮助病人克服。酒也可能是个较好的食欲促进剂。

31.5.2 味觉改变

病人用5-氟尿嘧啶治疗时,甜感觉阈提高,结束治疗后又降低。肿瘤病人对苦味阈降低,这也许是厌恶肉的原因。肉的苦味可能由于肉中有很少量的氨基酸,而无肿瘤的人是感觉不出的。锌缺乏可使味觉改变,这也可能是肿瘤病人味觉减退的另一个可能原因。味觉不正常的肿瘤病人失体重的发生率比正常者高。

31.5.3 代谢改变

一些患恶性肿瘤病人的基础代谢率约增加10%。蛋白质代谢亦受到干扰。开始时肿瘤消耗周围组织,后来造成低白蛋白血症。有一报告称肿瘤病人血白蛋白为29g.L-1(正常成人为40g.L-1),肿瘤扩散的病人较局限者更低。这可能是由于蛋白质合成降低,丢失又很多。

有效的肿瘤治疗能使正常组织内可有氮储留。当肿瘤退化时,甚至可使肿瘤的氮参与体内组织中去。

31.5.4 肿瘤治疗的营养失调

表31-4 总结了由于治疗(放射治疗外科手术及药物治疗)所造成的营养问题。

表31-4 由于肿瘤治疗的副作用可形成的营养问题

放射治疗:
恶心呕吐及影响食欲、造成无食欲
丧失味觉及咽下困难,粘膜炎
牙齿问题及口腔干燥
梗阻
腹泻肠道受损吸收降低、急性肠炎
手术治疗:
由于口腔咽喉切除术所致的咀嚼吞咽困难,依赖管饲
由于胃肠道部分切除术所致的吸收不良
由于胃切除术所致的倾倒综合征
由于胃切除术所致的低血糖
由于回肠结肠造口术干扰水及电解质不平衡
由于胰切除所致糖尿病
化学治疗:
激素治疗所致体液及电解质不平衡
抗代谢剂及其他制剂所致胃肠道损伤
抗代谢剂及其他制剂所致无食欲、恶心、呕吐
由药物所致贫血

治疗所引起心理及心理作用加重了这些问题。

(1)放射治疗小肠细胞对放射的敏感性仅次于骨髓腹部照射可造成对小肠的广泛损伤,可造成腹泻、脂肪痢、吸收不良和梗阻。放射治疗还可造成恶心与呕吐。

口腔咽喉部放疗能破坏味觉而成为“口盲(mouth blindness)”。降低唾液分泌使咀嚼时不舒服。其他不良副作用有粘膜炎、龋齿,进行性牙周病放射性骨坏死

成人肝脏对放谢治疗有抵抗力,但儿童肝脏对放射很敏感,接受长时间放射治疗须考虑由于肝功能低下或干扰而造成的营养不良

(2)外科手术头颈部的根治术常干扰咀嚼及吞咽,可能需要长时间的管饲。胃肠道的不同部位的切除术可造成倾例综合征及不同程度的吸收不良。如不给以注意及营养治疗,此综合征可造成营养不良,恶液质,十分不适。

肠的大部切除术,只剩下3英尺或以下时可造成相当严重的长时间临床问题,难以维持适宜营养及水和电解质平衡。对正常人及已切除小肠的人的研究指出,除维生素B12外,如手术后至少留下100cm(40in)则所有营养素可被吸收。如切去可调节小肠内容物通过的回盲瓣,则造成腹泻及影响水和电解质吸收。

胰脏切除,由于无胰腺消化酶而形成消化及吸收不良,由于胰岛素及其他激素分泌减少而形成糖尿病。

(3)化学治疗化学药物可造成恶心、呕吐、无食欲、营养不良、腹泻及胃炎(表31-3)。

31 -3 肿瘤化学治疗药影响饮食的副作用

药物 胃炎 恶心 呕吐 腹泻 口腔溃疡 便秘 龈炎 金属味 长时间无食欲 腹疼 舌炎 食欲缺之 其他
放射菌素D + + + + + + 肝功能不良
博来霉素 + + + +
环磷酰胺 + + + 味觉改变
阿糖胞甙 + + + + +
阿霉素 + + + +
5-氟尿嘧啶 + + + + + + +
羟脲 + + + + + +
左旋溶肉瘤素 + + + +
6-巯基嘌呤 + + + + + 肝功能不良
氮芥 + + + +
氨甲喋呤 + + + + + + + 肝功能不良
亚硝基脲 + + + +
长春花碱 + + + + + + +
长春新碱 + + +

叶酸拮抗剂要影响所有细胞增生快的部位,如骨髓和肠粘膜。肠改变很像口炎性腹泻(sprue)时所见,并不造成糖、脂肪、蛋白质及其他营养素吸收低下。

氟化嘧啶类,如5-氟尿嘧啶,要影响粘膜而发生胃炎及腹淀。5-氟尿嘧啶治疗结束后,对甜味阈较高的情况可恢复至正常,此现象可能说明药物本身对味觉有影响。药物的续发作用可有贫血,尿中丢失蛋白质、钙及钾。某些化疗还可导致维生素B族缺乏及神经系统失调,在化学治疗的疗程内,如病人胃肠道功能正常应给病人营养治疗。

药物破坏肿瘤细胞而使代谢产物增加,这就增加了肾脏的负担。很少药物本身对肾及膀胱都有毒。腹泻和发烧是经常伴随治疗而发生的,也增加了额外的体液的需要量。采用烷化剂治疗的病人应增加液体摄入量以预防对肾脏的损伤。如用环磷酰胺治疗的病人应每天摄入2~3L的液体以预防膀胱炎

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