营养学/消化性溃疡

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临床营养学

临床营养学目录

26.5.1 病因学

消化性溃疡是国内外的常见病,其发病率与地区、种族、生活环境、精神因素都有密切关系。因内报道十二指肠溃疡胃溃疡多。胃溃疡和十二指肠溃疡是否出于同一病因,至今尚不清楚,不过消化道溃疡在以下三点是一致的:①胃酸和胃液,一般高于正常人;②胃粘膜对抗胃酸和胃液的作用减弱;③消化道溃疡病人与无溃疡病人相比,有高度的精神紧张和高度的焦虑心情。三个因素单有一项时不会发生溃疡病,第三个因素也很重要,但往往被人忽视。

国内报道溃疡病与十二指肠溃疡病的发病机理有所不同。十二指肠主要由于胃液自身消化而形成溃疡,而胃溃疡大多在胃的慢性炎症的基础上发生。所以,在病理生理及临床表现上不完全一致。十二指肠溃疡的发病率比胃溃疡多,约为2.0~5.6:1。

26.5.2 胃溃疡

正常的胃粘膜不会发生溃疡。胃溃疡一身受发生在慢性胃炎经久不愈时,有人认为当幽门括约肌功能紊乱时,引起胃排空延缓或胆汁反流入胃,造成胃酸分泌增多,胃液中盐酸超过一定酸碱度(pH<4),胃粘膜的蛋白质受到胃蛋白酶的水解,形成溃疡。胃溃疡多发生于小弯和幽门部,后壁较前壁常见,且溃疡发生的部位不同,出现的症状也不一。胃窦部溃疡者多伴有高酸与幽门功能失调,患者明显胃痛、反酸、烧心,因胃排空慢而出现胀满,食欲减退等症状。

26.5.3 十二指肠溃疡

十二指肠溃疡是指胃酸和胃蛋白酶接触的十二指肠粘膜发生的溃疡,常出现在幽门的数厘米范围内,约有90%发生在球部,它是一种慢性和反复发作的疾病。主要由于迷走神经功能亢进胃泌素壁细胞增多,出现胃酸分泌增高,以致形成十二指肠溃疡。胃溃疡和十二指肠溃疡疼痛的规律截然不同,前者出现的规律是“进食、舒适、痛、舒适”,就是进餐后约0.5~1.5h,病人感到很舒适,接着上腹部疼痛发作,直到胃完全排空后,又觉舒适。后者的疼痛规律是:“进食、舒适、痛”,一餐后有1.5~4h不痛,然后发生上腹痛,直到下次进餐后才缓解。这些疼痛是溃疡病的一般规律,有小部分病人无上腹部病史,在大出血和急性穿乳时才确诊。

26.5.4 消化性溃疡的饮食治疗原则

对溃疡病的药物治疗主要是中和胃酸,保护溃疡面,使之不继续受到损害,调节胃的运动功能。在饮食治疗方面有各种不同的溃疡病的饮食方案,从应用牛乳治疗、少量多餐及温和食谱,至今仍有争论,无统一的看法。

(1)对应用牛乳治疗的看法 在1915年Sippy制订了“Sippy膳”,每小时给活动期的溃疡病人用100ml牛乳,每天12次,中和胃酸。这种食谱,至今还不时应用。不过近年有人发现这种膳食有刺激胃酸分泌的作用。他们分别给5名溃疡病病人和5名正常人饮全脂乳、低脂乳。发现食乳后,病人胃酸明显升高。有些胃溃疡病学专著认为牛乳对溃疡病人治疗无大利益。但有些医院还把牛乳当做溃疡病的一个辅助治疗。有人研究了几个牛乳场的商品牛乳,证明牛乳中前列腺素E2的浓度较高,它有防止溃疡形成与促进溃疡愈合的作用,而且牛乳又是液体,应为溃疡病人的一种良好治疗剂。

(2)对少量多餐的温和食谱(bland diet)的看法根据印度对溃疡病流行病学的调查,似乎吃玉米、杂糖、豆类等粗糖比白米好,吃白米反而更易患溃疡病,推测可能与粗粮需要细嚼而增加唾液的分泌有关,唾液中的碳酸氢盐可中和部分胃酸,因此具有防护作用。但有人对世界各地300多所医院调查,有3/4医院经常采用不刺激胃分泌的温和饮食,根据病情需要,逐步过渡到普通饮食。多数医院主张进餐次数以每日6次以上最好,但有500所医院认为有规律的3餐有助于溃疡愈合,其效力不比多餐差。

溃疡病是一种慢性病,在病因学上讲精神因素是一个重要因素,合理的营养不仅可改善全身状况,而对大脑皮层功能的恢复亦有良好的效果。因此,溃疡病在综合治疗中,饮食是一个很重要的环节。

胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状有所不同,但饮食治疗的原则是相同的,其最终的目的是促进溃疡愈合和防止溃疡的复发。凡无并发症的溃疡病,可采取下列饮食治疗原则:①食物须易消化,有足够的热量和丰富的蛋白质和维生素。它们能帮助修复受损伤的组织和促进溃疡面的愈合作用;②免除能发生化学性和物理性刺激过强的食物,如促进胃酸分泌的浓缩肉汁、肉汤、浓茶、浓咖啡、烈性酒、粗粮、韭菜芹菜、豆芽及过甜、过咸、过酸、过辣的食物;③脂肪能抑制胃酸的分泌,急性溃疡病的初期,可用牛乳治疗,逐渐过渡到增加浓米汤、豆浆、蛋羹及发酵的主食。食谱因人而异,有些人对某些食物于食后感到舒适,但对这些食物有过敏反应的人则不应采用;④烹调方法宜以蒸、煮、炖、烩为主。熏炸、腌、拌的食物不易消化,在胃内停留时间较长,增加胃肠负担;⑤饱食会使胃窦膨胀,引起胃酸分泌。进食应定时定量、少量多餐,可减少胃的负担,又可使胃中常有适量的食物以中和胃酸,减少对溃疡面的不良刺激。吃饭时要细嚼慢咽,保持思想松弛。当溃疡病人出现并发症时,饮食应随病情而变更。

如病灶出血,出血量达5ml以上时,即可出现大便潜血阳性;出血量在60ml以上时即出现柏油便,伴有腹痛腹胀、心慌、出汗、头晕等,此时应禁食。止血后24h给予少量冷流。因禁食并不意味着使胃部休息,少量流质可中和胃酸。食物要少,温度要低,如给冷牛乳,每小时100ml。待病情稳定,逐渐增加米汤、豆浆、蛋羹。牛乳则作为一种辅助的治疗饮食,再过渡到少渣半流、半流和软饭。

溃疡病食谱举例:

早餐:米油汤(粥油)、酱豆腐。

加餐:牛乳、梳打饼干涂黄油。

午餐:嫩蛋羹、蒸馒头片。

加餐:牛乳、面包涂黄油。

晚餐:小米浓汤、煮嫩蛋。

加餐:牛奶、黄油饼干。

溃疡病全愈期食谱举例:

早餐:小米粥、煮蛋、馒头片、酱豆腐。

加餐:牛乳、梳打饼干涂黄油。

午餐:软饭、白切肉、烩豆腐菠菜汤。

加餐:牛乳蒸蛋羹。

晚餐:菜水煮挂面、卤肝(卤鸡、卤肉)。

加餐:麦乳精、饼干。

26.5.5 胃切除后的并发症

当溃疡病症状顽固,不能缓解,产生各种并发症,无法内科治疗,则须外科手术。胃切除后由于解剖结构及生理机能的改变,胃容量大为减少,储藏、消化、分泌、吸收均受到影响。某些病人在早期会出现胃排空障碍,吻合口梗阻和十二指肠残端瘘等症状。有些远期并发症与饮食有密切关系,如倾倒综合征、小胃综合征和营养障碍等分述如下:

(1)倾倒综合征正常人由于幽门的控制,胃内食糜能适量与适时地向小肠输送。胃切除后,由于没有幽门的控制,胃内食物突然倾入十二指肠和空肠,引起一系列的症状,即倾倒综合征。一般都在饭后不久发作,持续时间长短与食物的性质和容量有关,特别是进食大量甜食更易发生。发生机理目前尚未充分了解,有人认为肠腔过分膨胀,残胃受机械性的牵拉而引起。也有人认为术后胃变小,食物的排空时间较快,进入肠腔太快,肠腔功能不能适应。高渗食糜引起肠粘膜分泌大量肠液,经酶水解后,渗透压增加,细胞外液移入空肠内,以维持肠腔内容物与血浆间的等渗,因此血容量减少,周围血管扩张,血压降低,引起心率快,心肌缺血,中枢器官缺氧等一系列症状。

(2)低血糖综合征食物迅速进入空肠,葡萄糖吸收增加,体内尚没有足够胰岛素产生,使葡萄糖不能及时贮存于肝内,所以进食不久,血糖即过度增高,刺激产生过多的胰岛素,继而发生血糖过低。血糖低又刺激肾上腺素大量分泌,产生一系列症状,即低血糖综合征。一般都在饭后1~3h发作,病人极度无力、头晕、颤抖、心悸、出汗、血糖低于正常。稍进食物,症状即可缓解。

(3)体重的损失食物在胃内不能充分搅拌和与消化液混合,同时消化液分泌减少,残胃食物进入肠腔太快,引起肠蠕动过速,消化与吸收机能减退大便次数多,粪内含有未消化的脂肪和肌肉纤维。有时也由于胃切后容积减少,稍进食物,即有饱满感,或由于病人餐后伴有其它合并症,对包含有厌感和惧怕心理,不敢多食,使总热量摄入不够,以致术后病人体重不增甚至下降。

(4)贫血正常情况下,铁盐在胃内为盐酸所溶解,然后在小肠上部吸收。胃切后,胃酸减少,小肠上部蠕动加快,含铁食物绕过十二指肠。因为铁主要是在十二指肠吸收,由于铁吸收减少而引起贫血。

一般医生、营养师和病人家属等都比较熟悉溃疡病膳食的特点,单纯考虑选用易于消化的牛乳及其制品,忽略了胃切除后的消化与吸收特点,甚至为了增加体重而采用较多的甜食,如麦乳精、可可、巧克力、牛乳饮料。他们确信这些饮料营养丰富。应是术后的主要食品,甚至在食后发现有不同程度的症状,也不愿放弃。这样,不按营养治疗原则,往往适得其反。所以,合理的饮食制度和正确的进餐方式,对预防胃切除病人的各种并发症的发生有很重要的意义。

26.5.6 胃切除后的饮食治疗原则

(1)少量多餐 术后宜少量多餐,每日进餐6餐,使胃不空不胀,除个别情况外,尽可能按照供给的餐次与数量,定时定量食用。实践证明少吃多餐不仅有能控制消化和吸收,而且还可增加总热量的摄入,预防体重减轻。少吃多餐,由于每次食物限量,不致会引起肠腔过分膨胀,牵引残胃产生一系列血管收缩症状。限制食物及糖类摄入,亦不致会使血容量增加产生很大的改变。

(2)干稀分食进餐时不用汤与饮料,因流质饮料通过胃肠太快,容易将干的食物连同液体一起进入小肠。如用饮料,须在餐前或餐后30~45min时饮用,饭后平卧或采用平卧位进餐法,使空肠内容物回流到残胃,减少空肠过分膨胀,又可使食物在胃中停留时间长些,通过小肠慢此,促使食物进一步消化与吸收。

(3)限制糖量胃术后初期,由于过多的糖分在肠内可引起肠液的大量分泌,使血容量急剧改变而产生一系列临床症状。所以,每餐糖类食物应适当限制,最好将单糖、双糖与多糖食物混食,延长吸收时间,防止“倾倒综合征”的发生。

(4)扩大“温和膳食”的范围在胃切术后恢复期中,有些体重不增加,甚至下降,主要原因是病人有惧怕心理,不敢多食。因此,营养素摄入量不够,不能恢复到术前标准。首先要耐心同病人交流,使他们逐步扩大他们的“温和膳食”的范围,敢于吃过去不改吃的食物,如油炸食等,然后逐步地吃正常人的饮食。

胃术后过渡饮食食谱举例:

例一:

早餐:米汤冲蛋、过渡到米粥、酱豆腐。

加餐:豆浆冲蛋、过渡到豆腐脑甩果(鸡蛋)。

午餐:鸡汤冲蛋、过渡到鸡汤面片甩果。

加餐:过箩菜汤、过渡到菜泥羹。

晚餐:蒸嫩蛋、过渡到蛋花粥、肉松。

加餐:浓米汤、过渡到牛肉汤。

例二:

早餐:米粥、煮蛋、饼干。

加餐:蒸蛋羹、饼干。

午餐:馄饨、松花蛋。

加餐:牛乳、面包。

晚餐:小米粥、鸡蛋饼、肉松。

加餐:肉丝青菜、细面条汤。

例三:

早餐:米粥、煎鸡蛋、丰糕、酱豆腐。

加餐:冲鸡蛋、咸饼干夹肉松。

午餐软米饭、蒸鱼、豆腐羹。

加餐:牛乳、面包干。

晚餐:小米粥、肉包子。

加餐:麦乳精、饼干。

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32 胃炎 | 小肠 32
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