胆管良性狭窄

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胆管解剖

胆管良性狭窄是指胆管损伤和复发性胆管炎所致的胆管腔瘢痕性缩窄。可由医源性损伤、腹部外伤胆管结石感染引起受。累胆管因反复炎症胆盐刺激,导致纤维组织增生、管壁变厚、胆管腔缩窄,进而出现胆道梗阻感染的病理临床表现。  

目录

病因

胆道良性狭窄最常见的病因是胆囊切除术中直接或间接的胆道损伤,占手术引起胆道狭窄的90%。开腹胆囊切除术胆道损伤的发生率约为0.5%,而腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)似乎并未降低胆道并发症的发生率反而有升高趋势,丹麦的一项前瞻性研究表明LC术后胆道并发症约占0.74%。LC术后胆道狭窄长度一般不超过1cm,多位于左右肝管汇流处远端,其中胆总管中段约42%~50%,汇流区22%~41%,肝总管28%,胆总管远段15%。

手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维疤痕性狭窄,偶有其他原因所致狭窄。Nagafuchi曾报道一例LC术患者,术后胆总管发生创伤性神经瘤,导致胆管狭窄。创伤性神经瘤非真正肿瘤,而是胆管损伤后,受损的支配胆道的神经纤维过度增生所致,此类胆管狭窄对扩张及支架治疗反应较差。

肝移植手术也是导致术后胆道狭窄的一个主要原因。肝移植手术后需进行胆道重建,狭窄往往发生于胆管吻合口处。Theilmann等报道105例肝移植手术,其中19%出现术后胆道狭窄,Hintze等报道肝移植手术后胆道并发症的发生率为8.8%。由于胆道有丰富的神经支配,肝移植手术后也可出现胆管创伤性神经瘤,Metha等报道2例肝移植患者分别于术后17和5个月在胆肠吻合口处发现创伤性神经瘤。

慢性胰腺炎是引起良性胆管狭窄的原因之一。由于远端胆、胰管解剖上的特殊性,使得胆、胰疾病互相影响。慢性胰腺炎特别是胰头慢性炎症常波及末端胆管,使胆管壁发生纤维化、狭窄,也可由肿大的胰头部直接压迫胆总管造成胆管狭窄。30%的慢性胰腺炎会并发胆总管狭窄

一些血管性疾病如动脉粥样硬化结节性多动脉炎等侵及肝动脉或肝移植手术后肝动脉血栓形成都可能导致胆管血供障碍,缺血区胆管发生狭窄。此外,上腹外伤硬化性胆管炎、Mirriz综合征等也会致胆管狭窄。  

发病机理

胆管良性狭窄的病理

受损的胆管可以完全断裂或部分缺损,也可仅被血管钳压榨或被缝扎因而出现胆漏发生炎症和纤维化,最后引起胆管狭窄或闭塞。狭窄或闭塞的胆管近端发生扩张,管壁增厚,远端管壁也可增厚,但管腔缩小甚至闭塞。胆管狭窄或闭塞后胆汁排出受阻,胆管内压力升高,胆汁郁积,如持续时间较长,肝细胞将受到不可逆性的损害;胆汁郁积亦可继发革兰氏阴性肠道杆菌感染,引起胆管炎的反复发作,其结果将加重肝细胞的损害,引起肝硬化。伴有胆外漏者,肝损害虽可较轻,但常可继发腹腔感染或胆汁经常大量丧失而引起消化和吸收方面的问题。  

病理生理

胆管急性化脓炎症反复发作,粘膜糜烂、形成溃疡结缔组织增生,瘢痕形成,而致胆管狭窄、从肝内胆小管到胆总管下端都可以发生狭窄,但以左、右肝管、肝总管及肝段胆管开口处狭窄为常见。狭窄多呈环形、长段形,可多处同时存在。肝内胆管结石常合并肝胆管狭窄。肝胆管狭窄近端扩张,胆色素堆积,肝实质可发生不同提出程度毁损及纤维化,严重者病变肝叶(段)有不同程度萎缩,其余肝叶呈代偿性增生,易继发感染而发生化脓性胆管炎感染,又可加重狭窄和促使结石形成,形成恶性循环。晚期会发生胆汁性肝硬化门静脉高压症,其临床表现、诊断、治疗同胆管结石。  

临床表现及诊断

(一)病史与症状

有胆道、上腹手术(外伤)史,或反复发作胆管炎史。

①术(伤)后24小时内出现梗阻性黄疸,或引流口溢出大量胆汁,或术(伤)后早期无症状,数周至数年后有间断性上腹钝痛发冷发热黄疸、大便灰白等。

②急性发作时可有夏科(Charcot)三联征。

③慢性者则有长时间黄疸,不规则热型,发热后黄疸加深,胆汁性肝硬化。或有胆管炎而无黄疸。严重者病情发展快,迅速恶化,出现ACST、败血症等。

(二)体征

①发作期上腹压痛

②黄疸。

③肝肿大、压痛。

良性胆道狭窄的X线造影

④可有门脉高压症的征象等。

(三)辅助检查

白细胞中性粒细胞数升高;化验呈梗阻性黄疸表现;肝功受损重,白、球蛋白比例倒置;血培养可呈阳性。

②逆行胆道造影、PTC、ERCP,可显示狭窄部位、形态及范围。胆管未显影,不能除外胆管狭窄。有时静脉胆道造影,也可显示病变胆管。

③B型超声可示狭窄近端胆管扩张、或(和)结石的声像图。胆管腔内超声(IDUS)对胆管狭窄病因诊断有特殊的价值,通过胆管狭窄不同病变声像图的特征,可以鉴别胆管良、恶性病变。

④MRCP能够正确诊断肝脏移植术后胆管狭窄,但与ERCP相比由于分辨率较低病变细节不够清晰,往往会夸大狭窄程度。

动态观察碱性磷酸酶和γ-谷氨酰酶、MRCP能够早期作出诊断。  

并发症

严重者病情发展快、迅速恶化,出现ACST、败血症等。  

治疗

治疗概述

对于大多数损伤性胆管狭窄的病例,胆管-空肠吻合术是远期疗效最为确切的胆道重建术式。保留Oddi括约肌的胆管修复手术包括胆管对端吻合和自体带血管蒂的组织瓣修复术。对于胆总管中段的局限性狭窄、胆管壁及周围组织瘢痕增生轻、近远端胆管口径差异较小的患者也可以采用狭窄段胆管切除后胆管对端吻合术。对于狭窄段较长的胆管切开后,局限性胆管缺损可以考虑用自体带血管蒂的组织瓣进行修复,适用的替代性组织包括胃浆肌瓣空肠浆肌瓣、脐静脉瓣和胆囊瓣。但由于缺乏大宗病例的长期随访结果,这种修复技术的确切治疗价值尚待进一步评估,需严格掌握其手术适应证。

对于难以重建的肝段或肝叶胆管损伤以及继发区段性肝坏死肝脓肿肝管结石病例,可将病变胆管与受累区段肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病的患者,肝移植可能是惟一有效的手段。

内镜和介入技术在医源性胆管损伤诊治中的应用逐渐增多,但是对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。只有少数没有组织缺损的轻微胆管损伤,内镜下十二指肠乳头切开和放置支架可以作为其确定性治疗方法。内镜和介入技术在损伤性胆管狭窄治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染以及手术后复发性胆管狭窄的处理。

肝外胆管狭窄修复术

所有患者均应手术治疗,对少数全身情况差者宜先积极非手术治疗(见胆管结石与胆管炎),以作好术前准备

1、对早期新鲜胆管伤,狭窄段不长,可对端吻合,支撑引流1年以上,但远期效果多不满意。不能对端吻合者,条件允许,可行各种类型的胆肠吻合,但以胆管-空肠Roux-Y吻合多用。

2、对损伤性狭窄的晚期患者或胆道炎症所致的原发性胆管狭窄者,也行胆肠吻合术,解除胆道梗阻(见胆管结石与胆管炎)。

3、对肝门处狭窄,尤其是双侧肝管开口狭窄,应解剖肝门,显露狭窄处以上2cm肝管,或作肝方叶部分切除显露。切开时应跨过狭窄上下端,必要时予以整形,扩大胆管腔,甚至需要切开胆(肝)总管、左或(和)右肝管,与Y型空肠侧-侧或端-侧吻合,要求尽可能取净近端胆管内结石,提高手术效果。

胆管狭窄修复术

4、肝外胆管狭窄者,可用带血管蒂游离空肠或胃片予以修复。

5、对原发性胆管狭窄、肝脏病变局限、严重者,可行肝部分切除,常为肝左外叶切除。

6、如多处病变、伴有结石、肝实质损害严重,单纯胆肠吻合不能达到目的时,则需采用上述联合手术。

7、极少数确定性修复不可能时,狭窄段可用U形管长时间支撑固定,或采用各式气囊导管扩张狭窄段胆管。

手术时机的选择:①术中发现的损伤,应及时妥善处理;②术后近期出现黄疸或腹膜炎应立即再手术,若局部炎症不重,应根据情况行修复术,若局部炎症重,估计修复难以成功,可先行近端胆管引流3~6周,待炎症消退后再手术;③对晚期狭窄,特别是修复后的再狭窄,宜行必要的诊断检查,如B超、CT、ERCP等,明确病变程度及范围后,择期行确定性手术。

术方式的选择:对医源性胆管狭窄采用的狭窄疤痕切除、胆管对端吻合术,由于其再狭窄率高,近年已放弃不用。采用狭窄段纵行切开后,用带血管蒂空肠瓣、胃壁瓣、圆韧带等行修复,文献偶有报道,可根据情况选择使用。现多采用狭窄近端胆管空肠Roux-en-Y吻合。

支撑管保留时间:若为胆管对端吻合,吻合满意,吻合口大,血运良好,可于6~8周后拔管;若为空肠瓣、胃壁瓣等修复,宜保留半年;胆肠吻合术后若近端胆管细小,吻合口小,炎症重,宜支撑半年以上,反之则3个月后造影,无纤维性缩窄即可拔管。

目前针对医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的治疗尚存在许多问题有待研究解决。寻求能正确判断胆管损伤后局部病理状态以准确把握确定性修复手术时机的方法,改良保留Oddi括约肌的胆管修复术式,并采用循证医学的方法评价其治疗效果,建立针对胆管损伤修复的规范化转诊模式和技术准入制度,将有助于进一步提高医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的外科治疗效果。  

预防

医疗工作中医护人员应严格按照操作常规减少医源性损伤的发生;

养成良好的生活习惯避免腹部外伤;

积极治疗胆管结石感染等原发疾病。

胆管损伤的后果是严重的,所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的,手术时术者应集中注意力,操作要认真细致,并遵从一定的操作常规步骤,如在施行胆囊切除术时,先显露胆总管、肝总管和胆囊管,辨清三者关系后用丝线套住胆囊管,暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处,这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清,可考虑作胆总管切开术,置入探杆,帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外,分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切,遇有出血应细心止血,切忌大块缝扎止血,并时刻警惕有无胆管畸形的存在。

随着治疗经验和教训的积累,“重在预防”的观念正在被越来越多的外科医生所提倡。在上腹部手术中,粗心大意是造成胆道损伤的第一个环节。Landibous 认为2/3的胆道损伤是由有经验的外科医生造成的。解剖变异是造成术中胆道损伤的一个重要原因。当然,相当多手术医生的经验不足是又一个重要原因。当前,经腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的首选术式。而在引入经腹腔镜胆囊切除术后,医源性胆道损伤呈增加的趋势。的确,对这项术式的掌握有一个学习的过程,但不应该以病人的痛苦为代价。关于如何在术中预防胆道损伤,国内外已经有很多相关的文献。值得一提的是,现代国内的一些大医院已经在推行医师手术资格准入制度。如北京协和医院,就对经腹腔镜胆囊切除术的操作资格作了明确规定,包括手术医师的级别,既往主刀开腹胆囊切除术的例数,既往一助经腹腔镜胆囊切除术的例数,等等。医师手术资格准入制度的根本目的,是为了从源头上杜绝医源性损伤的发生,应该在全国范围内大力推广。  

饮食保健

1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量,不吃肥肉、油炸食物,尽可能地以植物油代替动物油。

2、有相当一部分胆囊炎胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关,因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。

3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳,切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。

4、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量,以保证热量供应,从而促进肝糖元的形成,保护肝脏。

5、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物,以保持胆囊上皮细胞的健全,防止上皮细胞脱落构成结石核心,从而诱发结石,或使结石增大、增多。

6、若条件许可,平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁,如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等,并增加饮水、吃饭的次数和数量,以增加胆汁的分泌与排泄,减轻炎症反应胆汁淤积

7、少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物,以免因难以消化而增加胃肠蠕动,从而引发胆绞痛

8、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品,如芥末油等,以免刺激胃肠道,诱发或加重病情。

9、宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食,切不可图一时痛快而“放开手脚”,大吃大喝,以免造成不必要的麻烦,甚至诱发胆道出血而危及生命。

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