胃肠动力检查/下食管括约肌定位

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胃肠动力检查手册

胃肠动力检查手册目录

食管括约肌(LES)是食管与胃交界处一生理性括约肌,该处为一高压区,可防止胃内容物反流入食管。

食管与LES穿过膈肌与胃相连。吸气时,膈肌下移,挤压腹内脏器,腹腔内(膈肌下方)形成正压,而胸腔(膈肌上方)则形成负压(图8.1)。

此现象可利用来确定LES位置,并可据此将LES分为腹段及胸段两部分(图8.2)。测压时,根据呼吸时压力波的正负变化,即可判断压力感受器的相对位置(图8.3)。

LES定位对食管24小时pH监测、胆汁反流测定及压力测定时,检测导管的准确定位均有重要意义。

定位LES的方法如下:

. 测压——LES准确定位的最佳方法

. LES内在确认法(pH监测时)

. pH梯度法(pH监测时)

. 透视法(不能确认LES位置,但可提示LES最可能的位置)。

近端压力通道位于膈肌上方,图示吸气时压力下降


图8.1 近端压力通道位于膈肌上方,图示吸气时压力下降。远

端压力通道位于膈肌下方,图示吸气时压力升高。

LES穿过膈肌示意图,LES压力轮廓用向量容积表示


图8.2 LES穿过膈肌示意图,LES压力轮廓用向量容积表示。

呼吸时胃内静息压变化,吸气时压力升高。


图8.3 呼吸时胃内静息压变化,吸气时压力升高。

目录

测压法

测压仪器

. 灌注式或固态导管

. 如使用灌注式导管:

(a)毛细管气压灌注系统

(b)氮气瓶

(c)灭菌无气蒸馏水

(d)压力传感器及电缆

. 多通道记录仪,如Polygraf测压仪

. 计算机,打印机及分析软件

. 插管用附属材料。

检查步骤

1 根据使用手册对测压仪进行定标。

2 经鼻腔插管(见7.6)

3 将检测LES压力(LESP)的所有通道(流出口或感受器)均插至胃内。

4当测压通道进入胃内后,即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时,压力升高。

5嘱患者深吸气,吸气时压力上升,即证实导管在胃内。如导管位置不正确,少许向外牵拉导管,然后再缓慢将其插入胃内(图8.4)。

6设定胃内基线。例如:将胃内平均压力设为参考基线(计为0)。随呼吸变化而波动的胃压力波,其基线可设定在波的基底部(呼气末),亦可设定在压力波的波动中点(呼吸中点)。

7 用定点或分段牵拉法(SPT)检测LES压力,每次外拉测压导管0.5或1.0cm,使每一个通道均通过LES,每点检测至少10个呼吸波动。

8当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时,LES呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入LES,压力波基底部即升高,此处为一高压区(图8.5)。此时,记录测压通道至鼻孔的位置(记录导管上刻度;以cm为单位)。

所有通道均在胃内时的压力曲线


图8.4 所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高,即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。

用定点牵拉法检测LES压力


图8.5 用定点牵拉法检测LES压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上,此处为LES起点。

9 测压通道进入LES高压区后,应检测吞咽后的LES松弛功能(吞咽可使压力降回胃基线)。如干咽后LES压力未降至胃内压基线,则吞咽温水(用注射器向患者口腔内注入5~10ml温水)检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。

10 测压通道位于腹段LES时,吸气时压力升高。外拉导管,当测压通道进入胸段后,吸气时压力下降。

吸气时压力由正变负的位置,则为呼吸反转点(RIP)。当测压通道正好位于呼吸反转点时,常随呼吸压力出现双相波动。因此,此处的压力反转点(PIP)也可当作RIP(图8.6)。

11 当近端记录通道离开LES高压区进入食管时,基础压力(食管内压)降至胃内压基线以下,该压力下降点即为LES近端(上端)。此时,记录鼻腔至测压通道的距离(以cm为单位)(图8.7及8.8)。

游标显示呼吸反转点


图8.6 游标显示呼吸反转点(RIP)。该点在吸气时,可见压力由正变负。

定点牵拉法检测LES压力


图8.7 用定点牵拉法检测LES压力,游标指示记录通道刚离开LES高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意:食管内压基线低于胃内压基线。

用定点牵拉法检查胃内压,LES压力及食管内压


图8.8 用定点牵拉法检查胃内压,LES压力及食管内压。

LES内在确认法

部分24小时pH监测仪具有内在确认LES的功能,以便在监测时正确定位pH电极

该系统包括三部分:(i)压力感受器;(ii)可外部加压的灌注水袋;(iii)有内置压力测压通道的pH导管。

此类pH监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在pH监测前无需另行插管测压以确定LES位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别RIP,但要精确定出LES近端的边界仍较困难。

仪器(图8.9)

. 动态24小时pH监测仪

. 带有内置压力通道LES定位用的一次性或多次性pH导管

. 压力传感器

. 连接压力传感器与pH监测仪的电缆

. 加压袖套

. 装有无菌水的水袋(于加压袖套内)

. 连接水袋与压力传感器的微量输液器

. 插管用附属材料(见第7章)。

LES内在确认法所需设备


图8.9 LES内在确认法所需设备:动态pH监测仪(Synectics Digitrapper MkIII);静脉点滴架;装在袖套内的无菌水袋;有灌注测压通道的pH导管。

检查步骤

1 根据操作手册标定pH导管。

2 连接压力传感器与动态24小时pH监测仪。

3 连接灌注系统。

4 充盈袖套至压力达300mmHg,使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。

5 经鼻孔插入检测导管,使其末端距鼻腔55~60cm(见第7章)。

6 患者取平卧位。

7 此时,pH监测仪即可同时显示pH值及压力条带(以Synectics Digitrapper为例)。

8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。

9嘱患者做缓慢深呼吸,吸气时压力升高(压力条带右移),即可证实测压通道在胃内(图8.10)。

10 按0.5~1cm梯度分段外拉导管,每段中间停留做3~5次呼吸。

吸气时胃内压力升高


图8.10 吸气时胃内压力升高。

腹段LES压力变化


图8.11 腹段LES压力变化

胸段LES压力变化。吸气时压力下降。


图8.12 胸段LES压力变化。吸气时压力下降。

食管内压变化,虽吸气时压力下降,但波动幅度较小


图8.13 食管内压变化,虽吸气时压力下降,但波动幅度较小。

11 吞咽引起的压力变化忽略不计。

12 测压通道进入LES高压区后,即可见压力显著变化(图8.11)。

13 测压通道到达RIP,吸气时压力下降(压力带左移)(图8.12)。

14 测压通道离开LES后,压力降至胃内压基线以下,且随呼吸运动仅产生小幅波动,此处即LES上端(图8.13)。

因测压通道位于pH检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将pH检测电极置于LES上端上方5cm,则必需将测压通道外拉退至LES上端上方10cm处。

pH梯度法

pH检测电极插入胃内后,缓慢经LES向外牵拉导管至食管,检测仪屏幕即可显示pH变化。当电极从胃进入食管时pH明显升高,该点即为LES下端。继续外拉导管8cm并固定(LES平均长度3cm(2~5cm),外拉8cm,即可使检测电极位于LES上端上方5cm)。但此法准确性较差,不应提倡。

透视法

可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计LES位置,但透视时并无法看见LES。LES相对于膈肌的位置发生改变时,则不能用此法进行LES定位。此法准确性亦较差,不应提倡。

仪器

. 透视下可见的pH检测导管

. 透视设备

. 插管附属材料(见第7章)。

检查步骤

1 经鼻腔插管(见第7章)。

2透视下向外牵拉导管,将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。

32 临床检测方法 | 24小时pH监测 32
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