肺球孢子菌病

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球孢子菌病(coccidioidomycosis)是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。肺是球孢子菌的侵入门户,也是最常受累的器官。临床分为原发性和进行性。原发性为急性、自限性呼吸道感染;进行性表现为慢性、常为致死性全身感染

目录

肺球孢子菌病的病因

(一)发病原因

粗球孢子菌属双相型真菌,在自然界为关节菌丝型,在宿主体内则形成小球体的孢子型,经过在成熟小球中形成内生孢子而繁殖。该菌对干燥、日光、紫外线耐受性较强,对甲醛较敏感,一般60℃ 1h可杀灭。

(二)发病机制

球孢子菌菌丝被吸入呼吸道后,在肺泡中繁殖,产生大量的孢子。早期引起中性粒细胞为主的急性炎症反应。在孢子发育和形成内生孢子的过程中,组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿。对球孢子菌的免疫主要是细胞免疫。宿主的细胞免疫反应对球孢子菌的杀死并不完全。球孢子菌引起疾病的表现与宿主的免疫状态相关。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入,寄生并大量繁殖而致病。有报道某些人种(黑种人、美国印第安人等)和某种血型(B型、AB型)较易感染或引起全身播散。

球孢子病的组织病理改变为化脓性炎症肉芽肿相互交替,在不同阶段同一部位可见不同组织反应。

肺球孢子菌病的症状

60%患者呈无症状的亚临床经过,仅在球孢子菌皮试检查时发现。40%的患者临床表现各异,主要有以下类型:

1.原发性肺球孢子菌病 感染10~16天后出现流感样症状干咳、偶有血丝痰。常有胸痛胸部体征常阴性,20%患者有结膜炎,变形性红斑结节性红斑等过敏性皮肤损害。可伴有多发性浆膜炎(胸膜炎心包炎关节炎)。病程呈自限性,6~8周内症状可消退。感染初期易发生临床的真菌血症,但引起肺外破坏性病变的甚少,主要见于皮肤、关节骨骼脑膜

X线表现为肺门淋巴结肿大胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6~8周内可消退。极少残留肺部异常,常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

2.慢性进行性球孢子菌肺炎 在原发感染8周以后,肺部病灶持续存在,且病变逐渐恶化。表现为持续低热咳嗽厌食、体重下降,部分患者有咯血。病程缓慢而长,可达数月至数年。

X线表现为肺段肺叶浸润阴影,多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2~4cm,少数为大空洞(>6cm),典型的为薄壁,周围无明显炎症浸润,以两上肺多见。球孢子菌性结节通常无钙化倍增时间为1年以上。

3.粟粒样肺球孢子菌病 此型为原发性肺球孢子菌病的严重合并症病原菌经血行播散至全肺野及肺外其他脏器。常在原发性肺孢子菌病程早期出现,亦可为慢性进行性的晚期并发症,如发于免疫抑制者和有严重基础病和易感种族,临床及X线表现酷似粟粒性肺结核免疫受损的宿主,可迅速发展为呼吸衰竭血源播散可累及皮肤、关节、淋巴结、脑膜、肝脾等脏器。

在流行区域,有呼吸道感染者应怀疑本病,常规行球孢子菌素试验。根据流行区域接触史、临床表现和X线特征,免疫学检查可诊断,涂片或培养找到肺球孢子菌特有的球体可确诊。

肺球孢子菌病的诊断

肺球孢子菌病的检查化验

1.外周血象 外周血白细胞可增高,原发性肺球孢子菌常有血嗜酸细胞增高,发病第2~3周最明显。

2.球孢子菌皮肤试验 90%~95%患者原发感染4周后皮试反应即呈阳性,用球孢子菌素做皮内试验,剂量为0.1ml,皮肤红肿范围≥5mm为阳性,可持续24~48h。但既往感染者亦可持续阳性。血源播散患者可阴性。

3.病原学检查 痰、穿刺液、纤支镜标本胸膜活检标本,经氢氧化钾处理,涂片可见圆形厚壁,含内孢子球体,在葡萄糖蛋白胨琼脂上培养1周有菌丝菌落生长。肺球孢子菌培养阳性对诊断具有特殊的意义。痰培养阳性率为40%~60%,纤支镜标本阳性率较高。

4.血清学检查 血清学方法检测球孢子菌抗体极少假阳性乳胶凝集试验敏感性达90%,常用于初筛。补体结合试验检测IgG抗体,感染第4周有50%患者阳性,第8周90%患者阳性,6~8个月消失。抗体滴度疾病严重程度相关。试管沉淀试验检测IgM抗体,感染第1周有50%患者阳性,适用于早期诊断。

5.基因探针诊断 特异性基因探针已应用于肺球孢子菌病的快速诊断,48h可获结果。

原发性肺球孢子菌病X线表现为肺门淋巴结肿大,胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6~8周内可消退。极少残留肺部异常,常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

慢性进行性球孢子菌肺炎X线表现为肺段肺叶浸润阴影,多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2~4cm,少数为大空洞(>6cm),典型的为薄壁,周围无明显炎症浸润,以两上肺多见。

粟粒样肺球孢子菌病临床及X线表现酷似粟粒性肺结核

肺球孢子菌病的鉴别诊断

本病应与支气管炎肺炎肺结核、肺肿瘤等鉴别。

肺球孢子菌病的并发症

肺孢子菌性空洞潜在的并发症有3种:

1.继发细菌或其他真菌感染

2.空洞破裂。

3.致命性大咯血

肺球孢子菌病的预防和治疗方法

(一)治疗

原发性肺球孢子菌病一般不需要治疗。免疫功能低下的轻症患者可口服酮康唑400mg/d,症状较重、迁延不愈或有播散高危因素患者,可给予两性霉素B (总量500~1000mg)或酮康唑治疗,以防播散和慢性化。慢性进行性球孢子菌肺炎,用两性霉素B每天0.5~0.7mg/kg,或隔天1mg/kg,静脉注射,至病情初步控制,常需10~12周,以后减为1mg/kg,3次/周,总量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症状,但停药后可能复发,一般可用400mg/d,根据临床反应和毒性反应,逐渐增至10~20mg/kg,疗程3~6个月或更长。粟粒样肺球孢子菌病一经诊断,应立即用两性霉素B,剂量快速达到每天0.4mg/kg以上,合并脑膜炎患者,需加用鞘内注射氟康唑亦有一定疗效。对重症、播散型患者,综合治疗有助于改善病情,可用转移因子(TF)等。肺球孢子空洞持续6个月以上,伴有反复咯血继发感染或高危患者(糖尿病)的症状性空洞,可行外科手术治疗。

(二)预后

预后差。

肺球孢子菌病的护理

避免进入流行区是预防本病的有效方法。

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