眼缺陷

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眼缺陷是遗传性进行性肾炎症状体征之一。眼缺陷尽管不如耳聋那么普遍,但也很常见,发生率为15%~30%。

目录

眼缺陷的原因

1.性连锁显性遗传(sex-linkeddominantinheritance)为本病主要遗传方式。由于致病基因在X染色体上,故遗传与性别有关。母病传子也传女,子女得病机会均等,为50%。父病不传子,却传全部女儿。如此,家系中女性患者多于男性患者。但病情男重于女,因为女性还有一条正常的同源染色体(杂合子),而男性却无(半合子)。20世纪80年代中后期一些学者开始该致病基因定位探索,一致发现定位于X染色体长臂中段(Xq22)。但是,这是什么基因突变当时并不清楚,直至1990年Myers等才证实这突变基因胶原Ⅳα链亚单位α5(Ⅳ)的基因,即COL4A5。但是,1993年Zhou等又在此Xq22部位上发现了胶原Ⅳα链亚单位α6(Ⅳ)的基因CoL4A6,并证实COL4A6突变亦可导致本病。

2.常染色体显性遗传(autosomaldominantinheritance)1/7~1/3家系按此方式遗传。由于致病基因在常染色体上,故遗传与性别无关。患病父或母亲的儿女得病机会相同,均约一半,父病能传子。患者病情轻重与性别无关,男、女病情严重度相似。在发现本病性连锁显性遗传患者的致病基因定位后,人们一直在探索该遗传方式患者的致病基因定位。已知胶原Ⅳα链其他4个亚单位的基因均在常染色体上:α1(Ⅳ)及α2(Ⅳ)的基因COL4A1及COL4A2定位于染色体13;α3(Ⅳ)及α4(Ⅳ)的基因COL4A3及COL4A4定位于染色体2。是哪一个或哪一些基因突变致成本病发病?直至最近才证实是染色体2上的COL4A3及COL4A4。

3.常染色体隐性遗传(autosomalrecessiveinheritance)1981年后本病才有此遗传方式的报道,现已受公认,但如此遗传的家系毕竟很少。该致病基因虽也在常染色体上,但杂合子的表现型正常,惟纯合子才显出疾病,故具有临床症状的患者常为近亲婚配的子女(父母皆为致病基因携带者,则其子女患病机会为1/4,成为表现型正常的致病基因携带者机会为1/2)。该致病基因在染色体上的定位亦于最近查明,亦为染色体2上的COL4A3及COL4A4。

在本病的遗传上还常见下列现象:在某些显性遗传家系中,存在有本身不表现疾病却能传病给子代的致病基因携带者,这些致病基因携带者的产生与杂合子不全外显率有关,多见于女性。另外,在显性遗传家系中,虽然多数患者肾、耳、眼病变并存,但却有少数患者仅有肾炎耳聋,造成疾病表现不一致,这种疾病表现的多样性与致病基因表现度(expressivity)不同相关。仅表现为肾炎或耳聋患者的子代又可能因致病基因表现度改变,重新使肾、耳、眼病变一并呈现。最后,少数患者疾病非遗传而来,系由基因突变引起,文献记载,在本病中这类患者占全部患者的15%~18%。

眼缺陷的诊断

1.肾脏表现

奥尔波特综合征最主要的临床表现血尿,受影响的男性患者表现为持续性镜下血尿。在20岁以内,许多患者在上呼吸道感染后常突然出现发作性肉眼血尿。受影响的女性实际上往往是杂合子,可能会表现出间断性血尿,10%~15%杂合子女性从未发生血尿。受影响的男孩在1岁内就可发生血尿,并很可能一出生就发生。10岁内仍未发生血尿的男孩就不再可能发生了。本病男性患者常会最终发生蛋白尿。开始时只是微量蛋白尿,尿蛋白随着年龄的增长逐渐增加,常发展至肾病综合征高血压发生率和严重程度也随着年龄的增长而增长。尽管该综合征在10岁前可发展至肾功能衰竭,但多数患者在20~50岁发展至终末期肾脏病。男性患者预后差,所有男性患者都会发展到终末期肾脏病,发展的速度表现出显著的家族间的变异。一些学者观察到在同一家族内发展至肾功能衰竭的速率相当固定。这种表型异质性过去被认为是反映了与特别基因的相关性或受到环境因素的影响,现在多数认为是继发于X染色体上单一位点突变等位基因的异质性。同一家族内男性患者发展至肾功能衰竭的速度变异偶有报道。

家族中的女性患者预后良好,多数生存年纪较大,且仅有较轻肾脏病表现。Grunfeld等发现儿童期肉眼血尿、肾病综合征和电子显微镜下弥漫性肾小球基底膜增厚是提示女性患者肾炎进展的特征,感觉神经性耳聋晶体受损也提示预后不良。表现为进展性肾炎的女性患者直到晚年(50~75岁)仍保持有足够的肾功能怀孕对轻微病变患者肾脏功能无显著影响,但可能使较严重患者肾功能加速恶化。

2.听力缺失

奥尔波特综合征患者听力丧失不是先天性的,而是常在15岁左右在男性患者发生。在患奥尔波特综合征家族的成员中,听力的损害往往伴随着肾脏损害耳聋但不伴肾脏疾病的男性不会将奥尔波特综合征传递给子代。在早期听力缺失只有用听力测试可发现。听力双侧减少至2000~8000Hz范围。男性患者听力的缺失是进展性的,最终将波及其他频率,包括发声的频率。在女性患者,听力缺失较少且倾向于较大年龄发生。女性患者如有进行性的听力丧失预示肾脏病结局不良。本病听觉损伤的部位是耳蜗前庭功能亦可被损害,但无临床意义。有报道一些奥尔波特综合征患者肾移植后听力好转,而另一些患者肾移植后听力无改变甚至恶化。尿毒症本身可使听力恶化。文献表明肾移植后听力好转的奥尔波特综合征患者都合并有其他疾病

3.眼缺陷

眼缺陷尽管不如耳聋那么普遍,但也很常见,发生率为15%~30%。前圆锥晶状体(即晶状体的中心部分形成圆锥状突起前囊)实质上是奥尔波特综合征的特征性病变。Nielson发现所有有圆锥状晶体的患者经仔细检查后都能获得慢性肾炎和感觉神经性耳聋的证据。Atkin等观察到前圆锥状晶体限于那些快速进展至终末期肾病和耳聋的奥尔波特综合征家族。用斜照明法,可见前圆锥状晶体似乎是晶体表面中央部分呈圆锥状或球状突前房,突起物的基底为圆形,直径为2.5~4mm。前圆锥状晶体在患者刚出生时一般没有,通常在20~30岁出现。可出现进展性晶体变形伴不断加深的近视。在出现圆锥状晶体的同时可出现晶体混浊,偶尔是由前晶体囊破裂引起。光镜和电子显微镜显示圆锥状晶体区的前晶体囊显著变薄。Streeten等在圆锥状晶体的前晶体囊中观察到许多垂直方向的断裂。

在奥尔波特综合征患者也可有许多其他的眼损害。最常见的是黄斑区色素的改变,在中央凹周围有黄色或白色的颗粒形成。一些患者,尤其是儿童,观察到的惟一异常可能是中央凹反射消失。而在其他患者中可有角膜内皮囊泡,且相当多见,提示角膜后弹性层异常。这些损害常和前圆锥状晶体并存,但也可不伴圆锥状晶体。Govan认为这些损害定位于支持视色素上皮基底膜,并与肾小球基底膜在胶原组分上是相似的,因此推断肾脏和眼部的异常是由于突变造成了基底膜组分的改变。

4.血小板缺陷

1922年,Epstein等报道了的两个遗传性肾炎和耳聋的家族同时伴有巨血小板病,患者常在早年就表现出出血倾向,多被诊断为特发性血小板减少性紫癜,继而发生血尿、蛋白尿和感觉神经性耳聋,肾病呈进展性,光镜下特点与奥尔波特综合征相符。在Parsa等报道的家族中,为父向子的传递,呈常染色体显性遗传。另有3个患者无阳性家族史,可能是由于新发生的突变所致。其中两篇报道中患者有肾活检表现为局灶性肾小球基底膜增厚和分层。

5.弥漫性平滑肌瘤病

据报道一些患奥尔波特综合征的家族同时伴有上消化道和气管支气管树的平滑肌瘤病。在这些家族中,一些女性患者表现为典型的生殖器平滑肌瘤阴蒂肥大以及阴唇和子宫的不同改变。这些家族中的患者常发生后囊下型、双侧型白内障

眼缺陷的鉴别诊断

晶状体皱缩:与眼前节疾病有关的并发性白内障,病变进展缓慢,如局部炎症得以控制,混浊可长期稳定而不发展。随病程进展,混浊程度和范围不断加重和扩大,最终累及整个晶状体。在进展过程中,晶状体内或囊膜可出现结晶状物质或钙质沉着,晚期则可出现晶状体皱缩,甚至钙化

瞳孔变形:瞳孔变形指瞳孔的形态异常,或两侧瞳孔的反应异常。正常为圆形,双侧等大,两侧瞳孔的反应是同步的。在青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形;虹膜粘连时,形状可不规则。

先天性无虹膜无虹膜症(aniridia)是双眼的发育性疾患,主要特征为先天性的虹膜发育不良或正常虹膜的缺如,还可伴有多种眼疾如角膜混浊小角膜晶状体脱位白内障、青光眼、黄斑发育不良、斜视眼球震颤等,累及全眼球。

无晶状体眼:是指眼内缺少晶状体,瞳孔区缺少晶状体的情况也包括在这个范畴之内,称之为无晶状体状态。

1.肾脏表现

奥尔波特综合征最主要的临床表现血尿,受影响的男性患者表现为持续性镜下血尿。在20岁以内,许多患者在上呼吸道感染后常突然出现发作性肉眼血尿。受影响的女性实际上往往是杂合子,可能会表现出间断性血尿,10%~15%杂合子女性从未发生血尿。受影响的男孩在1岁内就可发生血尿,并很可能一出生就发生。10岁内仍未发生血尿的男孩就不再可能发生了。本病男性患者常会最终发生蛋白尿。开始时只是微量蛋白尿,尿蛋白随着年龄的增长逐渐增加,常发展至肾病综合征高血压发生率和严重程度也随着年龄的增长而增长。尽管该综合征在10岁前可发展至肾功能衰竭,但多数患者在20~50岁发展至终末期肾脏病。男性患者预后差,所有男性患者都会发展到终末期肾脏病,发展的速度表现出显著的家族间的变异。一些学者观察到在同一家族内发展至肾功能衰竭的速率相当固定。这种表型异质性过去被认为是反映了与特别基因的相关性或受到环境因素的影响,现在多数认为是继发于X染色体上单一位点突变等位基因的异质性。同一家族内男性患者发展至肾功能衰竭的速度变异偶有报道。

家族中的女性患者预后良好,多数生存年纪较大,且仅有较轻肾脏病表现。Grunfeld等发现儿童期肉眼血尿、肾病综合征和电子显微镜下弥漫性肾小球基底膜增厚是提示女性患者肾炎进展的特征,感觉神经性耳聋晶体受损也提示预后不良。表现为进展性肾炎的女性患者直到晚年(50~75岁)仍保持有足够的肾功能怀孕对轻微病变患者肾脏功能无显著影响,但可能使较严重患者肾功能加速恶化。

2.听力缺失

奥尔波特综合征患者听力丧失不是先天性的,而是常在15岁左右在男性患者发生。在患奥尔波特综合征家族的成员中,听力的损害往往伴随着肾脏损害耳聋但不伴肾脏疾病的男性不会将奥尔波特综合征传递给子代。在早期听力缺失只有用听力测试可发现。听力双侧减少至2000~8000Hz范围。男性患者听力的缺失是进展性的,最终将波及其他频率,包括发声的频率。在女性患者,听力缺失较少且倾向于较大年龄发生。女性患者如有进行性的听力丧失预示肾脏病结局不良。本病听觉损伤的部位是耳蜗前庭功能亦可被损害,但无临床意义。有报道一些奥尔波特综合征患者肾移植后听力好转,而另一些患者肾移植后听力无改变甚至恶化。尿毒症本身可使听力恶化。文献表明肾移植后听力好转的奥尔波特综合征患者都合并有其他疾病。

3.眼缺陷

眼缺陷尽管不如耳聋那么普遍,但也很常见,发生率为15%~30%。前圆锥晶状体(即晶状体的中心部分形成圆锥状突起前囊)实质上是奥尔波特综合征的特征性病变。Nielson发现所有有圆锥状晶体的患者经仔细检查后都能获得慢性肾炎和感觉神经性耳聋的证据。Atkin等观察到前圆锥状晶体限于那些快速进展至终末期肾病和耳聋的奥尔波特综合征家族。用斜照明法,可见前圆锥状晶体似乎是晶体表面中央部分呈圆锥状或球状突前房,突起物的基底为圆形,直径为2.5~4mm。前圆锥状晶体在患者刚出生时一般没有,通常在20~30岁出现。可出现进展性晶体变形伴不断加深的近视。在出现圆锥状晶体的同时可出现晶体混浊,偶尔是由前晶体囊破裂引起。光镜和电子显微镜显示圆锥状晶体区的前晶体囊显著变薄。Streeten等在圆锥状晶体的前晶体囊中观察到许多垂直方向的断裂。

在奥尔波特综合征患者也可有许多其他的眼损害。最常见的是黄斑区色素的改变,在中央凹周围有黄色或白色的颗粒形成。一些患者,尤其是儿童,观察到的惟一异常可能是中央凹反射消失。而在其他患者中可有角膜内皮囊泡,且相当多见,提示角膜后弹性层异常。这些损害常和前圆锥状晶体并存,但也可不伴圆锥状晶体。Govan认为这些损害定位于支持视色素上皮基底膜,并与肾小球基底膜在胶原组分上是相似的,因此推断肾脏和眼部的异常是由于突变造成了基底膜组分的改变。

4.血小板缺陷

1922年,Epstein等报道了的两个遗传性肾炎和耳聋的家族同时伴有巨血小板病,患者常在早年就表现出出血倾向,多被诊断为特发性血小板减少性紫癜,继而发生血尿、蛋白尿和感觉神经性耳聋,肾病呈进展性,光镜下特点与奥尔波特综合征相符。在Parsa等报道的家族中,为父向子的传递,呈常染色体显性遗传。另有3个患者无阳性家族史,可能是由于新发生的突变所致。其中两篇报道中患者有肾活检表现为局灶性肾小球基底膜增厚和分层。

5.弥漫性平滑肌瘤病

据报道一些患奥尔波特综合征的家族同时伴有上消化道和气管支气管树的平滑肌瘤病。在这些家族中,一些女性患者表现为典型的生殖器平滑肌瘤阴蒂肥大以及阴唇和子宫的不同改变。这些家族中的患者常发生后囊下型、双侧型白内障。

眼缺陷的治疗和预防方法

预后:女性患者预后较好,一般可存活到60岁以上,而男性患者多在30岁以后发生肾功能衰竭。影响预后的临床病理指征有男性预后比女性差;发生重度蛋白尿肾病综合征者预后差;耳聋严重者预后差,尤其男性患者;有前球形晶体黄斑中心凹周围微粒表现者预后差;电镜下GBM广泛增厚分层者蛋白尿重者预后差。总之,肾外疾患出现愈早,尿蛋白愈多,预后愈差。

预防:应注意避免感染、劳累及妊娠,还应禁用肾毒性药物以预防本病发生。

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