病理学/常见的并发症

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中枢神经系统疾病最常见而重要的并发症颅内压升高脑水肿脑积水,其中脑水肿和脑积水可引起或加重颅内压升高,三者可合并发生,互为因果,后果严重可导致死亡。

(一)颅内压升高及脑疝形成

侧卧位的脑脊液压超过2kPa(正常为0.6~0.8kPa)即为颅内压增高,这是由于颅内容物的容积增加,超过了颅腔所能代偿的极限所致。颅内压增高的主要原因是颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。常见的占位性病变为脑出血血肿形成(如创伤高血压脑出血等),脑梗死肿瘤炎症(如脑膜脑炎脑脓肿等),脑膜出血等。其后果与病变的大小及其增大的速度有关。脑水肿可加重病变的占位性。颅内压升高可区别为3个不同的时期:

1.代偿期通过反应性血管收缩以及脑脊液吸收增加和形成减少,使血容量和脑脊液容量相应减少,颅内空间相对增加,以代偿占位性病变引起的脑容积增加。

2.失代偿期占位性病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大,超过颅腔所能容纳的程度,可引起头痛、呕吐、眼底视乳头水肿意识障碍血压升高及反应性脉搏变慢和脑疝形成。

3.血管运动麻痹颅内压严重升高使脑组织灌流压降低,致脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张,继而引起血管运动麻痹,加重脑水肿,引起昏迷及并发症,后果严重,可导致死亡。

升高的颅内压可引起脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔(大脑镰小脑天幕)和颅骨孔道(如枕骨大孔等)导致脑疝形成(herniation)。常见的脑疝有以下类型。

1.扣带回疝又称大脑镰下疝,是因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性病变,引起中线向对侧移位,同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出,形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹,受压处的脑组织发生出血坏死。此外,大脑前动脉胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死大脑冠状切面上可见对侧的侧脑室抬高,第三脑室变形,状如新月(图16-6)。

脑疝模式图


图16-6 脑疝模式图

1.扣带回疝;2.海马钩回疝;3.小脑扁桃体疝;4.硬膜外血肿

2.小脑天幕疝又称海马钩回疝。位于小脑天幕以上的额叶或颞叶内侧的肿瘤、出血、梗死等病变引起脑组织体积肿大,导致颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出。海马钩回疝可导致以下后果:①同侧动眼神经在穿过小脑天幕裂孔处受压,引起同侧瞳孔一过性缩小,继之散大固定,及同侧眼上视和内视障碍。②中脑脑干受压后移,可导致意识丧失;导水管变狭,脑脊液循环受阻加剧颅内压的升高;血管牵伸过度,引起中脑和桥脑上部出血梗死,可导致昏迷死亡。③中脑侧移,使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上,形成Kernohan切迹。严重时该处脑组织(含锥体索)出血坏死,导致与天幕上原发病变同侧的肢体瘫痪,引起假定位症。④压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死(图16-7)。

海马钩回疝


图16-7 海马钩回疝

左海马回内侧肿胀有深切迹(箭头),中脑右移变形,中脑右大脑脚受压,局部坏死出血(Kemohan切迹)

3.小脑扁桃体疝又称枕骨大孔疝。主要由于颅内高压或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小脑扁桃体疝。疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓成圆锥形,其腹侧出现枕骨大孔压迹(图16-8),由于延髓受压,生命中枢及网状结构受损,严重时可引起呼吸变慢甚至骤停,接着心脏停搏猝死

小脑扁桃体疝


图16-8 小脑扁桃体疝

示小脑切迹,两侧扁桃体疝形成

(二)脑水肿

脑组织中由于液体过多贮积而形成脑水肿(brain edema),这是颅内压升高的一个重要原因。许多病理过程如缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等均可伴发脑水肿。

脑组织易发生水肿与下列解剖生理特点有关:①血脑屏障的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动;②脑组织无淋巴管以运走过多的液体。常见脑水肿的类型为:

1.血管源性脑水肿最为常见,是血管通透性增加的结果,当毛细血管内皮细胞受损,血脑屏障发生障碍时,或新生毛细血管尚未建立血脑屏障时(如转移性肿瘤及脑脓肿周围有大量的新生毛细血管),血液中的液体大量渗入细胞外间隙,引起脑水肿。白质水肿较灰质更为明显。此型水肿常见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症时。水肿液较富于蛋白质

2.细胞毒性脑水肿多见于缺血或中毒引起的细胞损害。由于细胞膜的钠-钾依赖性ATP失活,细胞内水、钠潴留,引起细胞(神经细胞、胶质细胞、内皮细胞)肿胀,细胞外间隙减小。此型水肿可同样累及灰质和白质。

上述两型水肿常同时存在,尤其在缺血性脑病时更为显著。

脑水肿的肉眼形态为脑体积和重量增加,脑回宽而扁平,脑沟狭窄,白质水肿明显,脑室缩小,严重的脑水肿常同时有脑疝形成。镜下,脑组织疏松,细胞和血管周围空隙变大,白质中的变化较灰质更加明显。电镜下,细胞外间隙增宽,星形胶质细胞足突肿胀(血管源性水肿),或无间隙增宽仅有细胞肿胀(细胞毒性水肿)。

(三)脑积水

脑脊液量增多伴脑室扩张称为脑积水(hydrocephalus)。脑积水发生的主要原因是脑脊液循环的通路被阻断。引起脑脊液循环受阻的原因很多,诸如先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性或非交通性脑积水;如脑室内通畅而因蛛网膜颗粒绒毛吸收脑脊液障碍所致的脑积水称交通性脑积水。此外脉络丛乳头状瘤分泌过多脑脊液也可导致脑积水。

轻度脑积水时,脑室轻度扩张,脑组织呈轻度萎缩。严重脑积水时,脑室高度扩张,脑组织受压萎缩、变薄,脑实质甚至可菲薄如纸,神经组织大部分萎缩而消失(图16-9)。

脑积水


图16-9 脑积水

侧脑室高度扩张,脑组织受压萎缩变薄

婴幼儿颅骨缝闭合前如发生脑水肿,患儿可出现进行性头颅变大,颅骨缝分开,前囟扩大;颅内压增高较轻,头痛,呕吐,视乳头水肿也出现较晚。由于大脑皮质萎缩,患儿的智力减退,肢体瘫痪。成人脑积水,因颅腔不能增大,颅内压增加的症状发生较早也较严重。

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