枕颈关节损伤

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这种损伤在临床上十分罕见,1981年以前全世界的文献报道仅有8例。枕颈(寰)关节损伤后几乎没有存活者。因为,其中大多数患者在现场立即死亡,少数患者于数天内死亡,存活者多属幸运者骨折(损伤)类型。治疗主要是轻重量(1~1.5kg)骨牵引,目的是维持其位置,并警示大家小心:这是重型颈椎损伤。常伴随的神经损伤包括脑损伤、脑干损伤或高位颈髓损伤。上述神经损伤时常伴有意识丧失和自主呼吸消失,需要永久的人工呼吸。常与颅底骨折或上颈椎骨折伴发。常规X线片难以作出诊断,当发现硬膜外与枕下有血肿出现时,应考虑这种损伤的存在。MRI可以证实诊断。

目录

枕颈关节损伤的病因

(一)发病原因

引起上颈椎损伤最为多见的直接原因是交通事故,其次是高处坠落及运动伤,包括潜泳或高台跳水。

(二)发病机制

解剖上看,枕颈关节呈水平状,易引起脱位,但其周围不仅有多条坚强的韧带组织,且周围肌群也很发达,因此在一般情况下,造成此处骨折脱位的机会并不多见。相反,下一椎节的寰枢关节却极易引起损伤。但如果作用于头颅部的横向暴力来得突然而迅猛,以致这股剪应力集中至枕颈关节处时,则也可引起这一对椭圆形关节的位移。

枕颈关节脱位的致伤原因以交通事故为多见,好发于步行者与汽车相撞的交通意外中,尤其是小儿在马路上奔跑时与对面驶来的汽车撞击时,因儿童身高较低,头部易最先受到暴力撞击而引起枕寰关节急性脱位,且大多死于事故发生地。这主要是由于,这种位移超过了寰椎椎管内缓冲间隙的最大限度,并对延髓形成压迫所致。如仅仅引起半脱位,而尚未对延髓造成致命性压迫时,患者则有可能存活下来,但这种侥幸者毕竟十分少见(图1)。此外,院前的救治水平对这种损伤存活率具有关键影响作用。另一方面,应注意这种损伤易伴有颅底与寰椎骨折以及脑外伤等,在检查时应注意。

此外,轴向压缩力所引起的枕寰连接部骨折,也可引起枕骨髁骨折与颈1前后弓分离骨折。这一水平的损伤病死率很高。对此种损伤,不宜选择手术固定,以防加重伤情。

枕颈关节损伤的症状

枕颈(寰)关节损伤的临床分型主要分以下两型(图2)。

1.完全脱位型 主要引起四肢瘫及生命中枢危象,多伴有脑干损伤,并在受伤当时或短期内死亡。入院后的死亡原因主要是由于自主呼吸消失,以致引起呼吸及循环系统功能衰竭。而伤后立即死亡者则系伤及脑干延髓,生命中枢受累之故。这种病例也可合并枕骨髁骨折。作者曾先后遇到5例完全脱位型枕颈(寰)关节损伤,存活最长者不超过1个月。

2.枕颈(寰)失稳型 即外伤仅仅引起部分韧带及肌群受损。此型主要表现为:颈痛、活动受限、被迫体位及枕颈交界处压痛等,严重者可能有四肢电击感(多在体位不正时出现)或突发性四肢瘫。这种类型亦可见于先天性颈椎融合病(如Klippel-Feil综合征)等因代偿作用致应力增加所出现的枕颈不稳。

1.病史 均有较明确的外伤史。

2.临床症状 主要为枕颈段局部的损伤症状,并伴有颈髓以上的神经功能障碍,轻重不一。轻型表现脊髓刺激症状与体征;重型出现意识丧失和自主呼吸消失,并有永久性人工呼吸机依赖现象。

3.影像学检查

(1)X线平片:可显示椎前阴影增宽。拍摄X线平片主要是用于除外其他类型的上颈段损伤以及用于对枕齿间距的测量(图3)。在正常情况下,成年人的枕齿间距为4~5mm,超过6mm则表明枕寰关节半脱位或脱位。

(2) CTMRI:对诊断具有决定作用,并可显示枕骨髁骨折征。

枕颈关节损伤的诊断

枕颈关节损伤的检查化验

1.X线平片 可显示椎前阴影增宽。拍摄X线平片主要是用于除外其他类型的上颈段损伤以及用于对枕齿间距的测量(图3)。在正常情况下,成年人的枕齿间距为4~5mm,超过6mm则表明枕寰关节半脱位脱位

2.CTMRI 对诊断具有决定作用,并可显示枕骨髁骨折征。

枕颈关节损伤的并发症

常可并发四肢瘫痪及生命中枢危象。

枕颈关节损伤的预防和治疗方法

(一)治疗

1.头颅固定 一旦怀疑为枕颈(寰)关节损伤,应立即采用最稳妥的办法将头颈部确实固定,其中以Halo颅骨牵引最为常用(图4)

2.呼吸机的应用 伴脊髓损伤者,多需立即用呼吸机控制呼吸,并需对其心脏血压及全身状态进行监护。

3.脱水剂 用量稍大于一般颈髓损伤,持续时间不应少于5天,并应注意胃肠道应激性溃疡并发症

4.其他 包括气管切开,预防褥疮尿路感染坠积性肺炎等并发症。

5.后期病例 伤后3个月以上者,如有枕寰不稳,可行后路植骨融合术。常用的术式有两种:枕骨骨瓣翻转枕颈融合术及枕颈钢板或鲁氏棒内固定术。对伴有神经压迫症状者,尚应切除寰椎后弓。

枕颈(寰)关节损伤治疗中的常用手术简介,用于枕颈融合的手术种类较多,且大多需借助复杂的技术与设备,因此在选择时应注意。

(1)枕骨骨瓣翻转枕颈融合术:

①手术适应证:主要用于各种原因所引起的、一般不伴有神经受压症状的枕颈不稳者,对同时有颈髓神经受压迫的病例,则应同时行寰椎后弓切除术。由于本术式明显影响颈椎的旋转功能,因此一般情况下不宜用于寰枢椎不稳者。

②特种器械,除一般颈后路器械外,应准备数把凿刃锋利的骨凿(凿刃宽度0.8~1.5cm),每次使用后将凿刃磨锐。

③手术步骤:现将临床上常用的术式操作程序介绍如下:

A.体位及麻醉:一般取俯卧位,头部固定于特定的制式或自制式头颈固定架上。多选用局部浸润麻醉(分层注射)、气管插管麻醉或清醒插管局部麻醉

B.切取髂骨条:先切取髂骨块备用,一般以长条状为宜,其大小(宽×长)为(1~1.5)cm×(7~12)cm,并将其自中央部劈开分成两片,或选用人造骨取代。

C.切口:按一般颈后路术式切口,但应偏上方。此处出血甚多,可采用皮肤止血,或使用梳式拉钩快速将其牵开止血。

D.锐性剥离两侧椎旁肌:首先暴露颈2~3棘突,并用纱布条充填止血。之后,向上分离,显露枕骨粗隆部,达枕骨大孔后缘1cm处。在此过程中应保留粗隆外层骨膜和部分肌纤维及其血供,尤其是在中部(图5)。

E.凿取带骨膜瓣的枕骨骨片:先用尖刀片于枕骨粗隆部呈条状切开骨膜,其宽度为2~2.5cm,长4~5cm,而后按此大小用锋利的骨凿由上而下将枕骨粗隆部外板呈片状凿下。操作时应边凿边将骨片向下翻转,并务必保持骨片的完整性与连续性。骨片止于枕骨大孔后缘1~1.5cm处,并与局部骨膜和肌瓣相连。

翻下的骨片其粗糙面向外,顶端达颈2棘突处(图6)。

F.在第2颈椎棘突剪一缺口:用骨剪将第2颈椎棘突上方自基底部呈“V”形剪除,但保留其下方完整,并使其与下一椎节的棘间韧带相连(图7)。

G.翻转骨片:将枕骨片向下翻转,并嵌于第2颈椎棘突上方的缺口处(图8)。之后,再将髂骨片置于枕骨骨片外方,其顶端与枕骨缺损处相抵住,下方嵌在第2颈椎棘突上方。植骨片左、右各一,也可用长骨条取代。

H.固定植骨片:用钛丝线或一般的10号尼龙线将植骨片及翻转的枕骨粗隆骨片一并结扎,该线应穿过植骨片上方的圆孔以防滑脱。此后检查植骨块是否稳定,对不稳定者,可用同一材料线将骨块与第2颈椎棘突下方的棘间韧带缝合(图9)。

④手术注意要点:除一般问题外,主要是在对寰椎或枕寰关节显露或操作时,一定要避免伤及椎动脉(Ⅴ-Ⅲ段),该动脉距寰椎后弓中线约16~20mm,切记!

⑤术后处理:除按一般颈后路手术要求外,对这类患者翻身时必须十分小心,以防骨块滑动而通过第1颈椎上方或下方刺伤或压迫脊髓,或影响骨性融合。一般在术后3~6周内采用上、下石膏床翻身。3~6周后可上头-颈-胸石膏起床活动(图10)。

(2)枕颈鲁氏棒内固定:如图11所示,将预制成与枕颈部曲度相似的鲁氏棒固定至枕骨粗隆、第1颈椎及第2颈椎椎板处。在操作时应细心,尤其是贯穿钢丝时应特别小心,切勿伤及前方的神经及血管等组织。

(3)寰椎后弓切除加枕颈融合术:

①手术适应证:寰椎后弓切除加枕颈融合术主要用于枕颈(寰)或寰枢关节脱位病例,尤其是对寰椎后弓直接压迫脊髓引起症状,甚至瘫痪,并经保守疗法无效者,均可考虑选用此术式。

②特殊手术器械: 除前者所需器械外,尚应包括分离、显露及切除寰椎后弓的各种器械(用于寰椎后弓前缘的松解及分离等)及四关节尖头咬骨钳(又名第1颈椎咬骨钳)等(图12)。

③手术步骤:

A.显露局部:按前法依次切开、分离诸层组织,充分暴露枕骨粗隆至第3颈椎解剖段。

B.游离后弓:先用尖刀在寰椎后弓中部横向切开骨膜,再用特种剥离子将其向上下两侧剥离,直达后弓前方,其宽度一般为1.8~2.0cm。操作时切勿过深

过宽,以防误伤深部生命中枢所在的延髓及第3段椎动脉(图13)。

C.切除后弓后部骨质:先用四关节尖头咬骨钳将后弓背侧骨质切除(后断面的1/3~1/2),宽度在1.5cm左右。操作不便时可用手巾钳将后弓轻轻提起(切勿突然松手,更不可向前方加压),然后再切除后弓外层骨质(图14~15)。

D.切除后弓前部骨质:先用薄型寰椎后弓剥离器再次对后弓前方进行分离,确认与硬膜囊壁无粘连后用特种薄型椎板咬骨钳逐小块逐小块地将其切除;每次咬骨之前仍需先行分离,总宽度达1.5~2.0cm即可,不宜超过2.2cm,以防误伤椎动脉。之后将残端修平,切勿留有骨刺(图16)。

E.切取枕骨骨瓣及植骨:按前法进行。切取前应将第1颈椎后弓缺损处加以保护,一般多采用吸收性明胶海绵及带线脑棉覆盖其表面。操作时务必小心,防止各种器械突然坠落该处而发生意外。

④术后处理:与前者基本相同。此外,尚需注意以下3点:

A.术后使用脱水剂,一般持续3~5天。

B.翻动身体时应小心:翻身时需用前后两片石膏床固定或在颅骨牵引下(Halo装置亦可)进行(图4)。

C.特别注意防止对手术处的震动:切忌对上颈部引起震动的动作,亦应避免对头颈部的扭曲及侧向暴力(或较一般为重的外力),稍有不慎易引起死亡。作

者曾遇到1例术后15天、神经症状恢复良好的患者,其妻在替他洗下肢时两人发生口角,妻子用力将其大腿向上(头侧)一推,患者当即呼吸心跳停止,经急救无效死亡。

(二)预后

这种损伤的预后大多较差,尤以损伤严重及初期处理不当者更差。除现场或在急救中死亡者外,一般患者多伴有程度不同的残留症状,包括脊髓神经刺

症状及枕颈部症状等,其中最令人头痛的是永久性人工呼吸依赖。

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