普通外科/肛管直肠周围脓肿

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肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染,发展成为脓肿,多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘

(一)病因和病理

多数起源于肛管直肠壁内的感染,如肛隐窝炎,粪便内尖锐异物可损伤肠壁而引起感染,由于间隙内为脂肪疏松组织,一旦感染极易扩散,甚至可延及两侧。少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤,炎性病变或药物注射;肛周皮肤内的毛囊皮脂腺感染,也可形成脓肿,最后也可形成肛瘘。

发病过程可分为三个阶段:①肛隐窝炎阶段,感染发生后渗出液积存于隐窝内,加之肛门括约肌炎症刺激收缩,以致引流不畅,使感染加重。②肛管直肠周围炎阶段,经隐窝深处的肛腺或经淋巴而侵入周围蜂窝组织内,形成肛管直肠周围炎。③脓肿阶段,如炎症继续发展,形成脓肿,在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿;在肛提肌以下肛旁间隙的,为坐骨直肠窝脓肿;肛提肌以上直肠两侧,盆腔腹膜以下的为骨盆直肠脓肿,在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿(图2-103)。

肛门直肠周围脓肿


图2-103 肛门直肠周围脓肿

(二)临床表现

1.肛门周围脓肿 局部持续性跳痛排便加重,脓肿表浅全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成则波动明显,如未及时治疗,脓肿可自行从皮肤穿破,形成外瘘或向肛窦引流,形成内瘘。

2.坐骨直肠窝脓肿 较常见。脓肿较大,较深,症状较重,全身可发热,畏寒,局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛,排便可加重,有时出现排尿困难里急后重症。检查肛周,病初无明显体征,以后出现红肿、压痛,直肠指检可扪及柔软有波动、有压痛的肿块,穿刺可抽出脓液。

3.骨盆直肠窝脓肿 位置较深,全身症状更明显而局部症状轻,造成诊断上困难。有持续高热头痛恶心等,局部肛门坠胀,便意不尽,排尿不适等。检查肛周区无异常发现,指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感,依靠穿刺抽脓确诊。

4.其它:如直肠后窝脓肿,直肠粘膜下脓肿等,由于位置较深,局部症状不显,诊断较困难。病人有不同程度的全身感染症状以及局部坠胀,常有便意等,脓肿大者,可扪及压痛性包块。

(三)治疗

脓肿一旦确诊,多需手术切开引流。如感染未形成脓肿时,可采用非手术治疗:①应用抗菌药物,根据病情选用1~2种抗生素清热解毒利湿的中药;②热水坐浴;③局部理疗;④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。

手术切开引流的方法,因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行,以波动明显部位为中心,作肛门周围放射形切口,要足够大,以保证引流通畅。坐骨直肠窝脓肿部位较深,范围亦大,应鞍麻下切开引流,切口应距肛缘3~5厘米,呈弧形,略偏后,切口大,术者手指能进入脓腔,保证引流通畅。骨盆直肠窝脓肿,由于肛提肌间隔,脓腔要在穿刺引导下引流,穿过肛提肌的切口也必须够大,其它一些脓肿均可经直肠切开引流,较低位的可在直视下进行,较高的需通过肛镜进行。

参看

32 肛管直肠手术前准备及手术后处理 | 肛门瘘管 32
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