放射诊断/肠梗阻

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放射诊断学

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肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。系常见的急腹症,引起肠梗阻的原因,可分为机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性肠梗阻或肠麻痹,是因腹部炎症外伤或手术等所起的胃肠道功能障碍,以致肠内容物不能正常运行,所以又称动力性肠梗阻。血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良,引起肠运动能力丧失所致。以上述前两种常见。

(一)检查方法

X线检查一般用透视及腹部平片。透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片,可帮助明确肠梗阻的部位及性质,通常不能显示梗阻的原因。急性肠梗阻一般不作钡餐检查,必要时可用碘液造影。常用碘液为60%泛影葡胺60ml,经胃管注入,分别于1.3.6h 摄片。正常1h可达盲肠。如碘液3h内到达结肠,且小肠无明确扩张,可排除小肠梗阻。3h后碘液未到结肠,只见小肠扩张,其远侧再无胀气的肠曲,则可诊断机械性小肠梗阻。如6h到达结肠是不完全性小肠梗阻;6h后结肠仍不显影,如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。

(二)有关的肠管X 线解剖和生理

肠管的形态与位置前已述及不再重复。空肠回肠虽没有明确界限,但其粘膜皱襞是不同的。在肠腔扩大时,空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影,排列如“鱼肋状”或弹簧状(图5-37),且分布在左中上腹部;而回肠则无明显的皱襞影,仅呈光滑的管状透光影,多位于中下腹部。结肠扩大时,可见半月状皱襞,管腔明显大于小肠,且位于腹部周围。

胀气肠管示意图


图5-37 胀气肠管示意图

1.空肠 2. 回肠 3. 结肠

胃肠道在正常时是含有气体和液体。70%气体来自吞咽,其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠内细菌发酵所产生。气体入胃后,可经嗳气口腔排出,亦可经幽门至小肠。气体在小肠时,以小气泡形式与肠液混合,部分由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出。另部分随肠蠕动大肠。成人小肠内气体较少,小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液及胰液,还有进入的食物,总量每日可达7000-8000ml,但绝大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血,仅少量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。

(三)正常腹部平片所见

正常腹部平片可见胃内气体,立位聚于胃泡,并可见液平面;卧位时气体则聚于胃体与胃窦十二指肠球部可见积气,小肠内一般无积气,有时可见散在的、小片状积气影,无成形的管腔影。结肠内常有气影,沿结肠位置分布,在气体对比下可见粪便影。在胁腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影,是为腹膜外脂肪,简称腹脂线。另外,在腹膜脂肪的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌外缘等。至于腹部密度增高影可参阅第六章泌尿系。

(四)肠梗阻的基本病理与X线表现

肠梗阻时,一般在发病后4-6h出现梗阻上方的肠管胀气扩张,肠腔内容物郁积,消化液大量积聚,蠕动增强,此时肠粘膜的吸收功能减弱,致使梗阻近侧肠管胀气积液,明显扩张。梗阻时间越长,积液胀气越多,肠管扩张越明显,并越向近侧延伸。在梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩,结肠内的正常积气反而减少或消失。

X线征:立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上,呈半圆形、倒“U”字形的密度减低区(图5-38)。多数的气液面高低不同、大小不等,呈阶梯状。液平面可上下移动,为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面,只见肠管胀气扩张,呈连贯管状或呈层状排列(图5-39)。

小肠梗阻(立位)


图5-39 小肠梗阻(立位)

半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图

肠梗阻(仰卧位)胀气肠管呈层状排列


图5-39 肠梗阻(仰卧位)胀气肠管呈层状排列

依据胀气肠管的粘膜皱襞(肠纹)形态,可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三种:

1.高位小肠梗阻 梗阻部位在空肠或十二指肠,X线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时,仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。

2.低位小肠梗阻 梗阻在回肠中下段,可见上中段回肠胀气,肠内无皱襞影,还可见环形皱襞的空肠胀气。

3.结肠梗阻 梗阻部位以上的结肠胀气扩大,有半月状皱襞特征,同时可见部分回肠胀气,但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时,可作钡灌肠检查。

(五)各种肠梗阻的X 线表现

1.单纯性小肠梗阻(Simple intestinal obstruction)大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引起。典型的X线表现为小肠扩大胀气,呈边疆的管状影或成层状排列。立位片、肠管呈阶梯状液平面,有时可见其移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻的诊断确立后,就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布,从而判断梗阻的部位(高位与低位)、梗阻的程度(完全性或不完全性)。分析诊断时,常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量,如结肠内无气体,且小肠胀气明显,是为完全性梗阻;如结肠内有少许气体,而小肠胀气不剧,则为不全性小肠梗阻。但须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度,如梗阻时间短、频繁的呕吐以及减压的治疗措施等。

Δ2.绞窄性小肠梗阻(Strangulatory intestinal obstruction)又名闭袢性小肠梗阻,是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞,以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管(即闭袢)的血供障碍。常见病因为粘连带带压迫、小肠扭转、内疝等。在绞窄时,最初静脉回流受阻,静脉毛细血管郁血,肠壁因充血水肿增厚,小血管渗透性增加或破裂,肠腔内积血。静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻,肠壁缺血失去活力,肠壁变薄,坏死肠管自行破裂。因此,此型虽不多见,但延误诊断和治疗,会产生严重后果。X线表现虽有多种征象,但都与闭袢的形态有关。(1)假肿瘤征:在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影,位置固定(图5-40之1)。此系闭袢内充满大量血液所致。(2)小肠显著扩大征(又称咖啡豆征);指一段小肠显著扩大,横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上,有如一个马蹄形,相邻的边缘靠紧,形似咖啡豆(图5-40之2)。这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。(3)小肠多液量征(又称长液面征)小肠内出现长液面,其上方气柱低扁,这是由于肠管内液体多张力低的因素形成。(4)空回肠换位征:见于肠扭转,其环状皱襞的空肠位于右下腹,而无皱襞的回肠位于右上腹。(5)小跨度蜷曲肠袢:数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“C”形,相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态,如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等(图5-41)。除上述征象外,还有下列征象值得参考:(1)病程1-2d,出现大量腹水征,有助于绞窄性小肠梗阻诊断,其表现为下腹部密度增大(立位),肠袢间距增加。(2)反射性引起胃、大肠功能失常,表现为胃内多液多气、直肠积气、积便的征象。(3)临床常有明显的绞窄性肠梗阻症状体征,而X线平片检查却无阳性发现。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻,均由血性液体充盈,缺乏对比出现假阴性;也可能系绞窄性梗阻的早期,闭袢缺血缺氧而痉挛,闭袢以外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重,必要时可作碘液造影。

绞窄性小肠梗阻的X线征象


图5-40 绞窄性小肠梗阻的X线征象

1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征

小肠扭转的平片表现(卧位)


图5-41 小肠扭转的平片表现(卧位)

1.空回肠换位征(↑示空肠,↓↓示回肠) 2.肠曲8字形排列3.肠曲花瓣状排列

4.肠曲排列如一串香蕉

3.肠套迭(Intussusception)

肠套迭是一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻。由于某种病理因素,环肌痉挛使局部肠管缩小,其远端肠腔较宽,过度蠕动推移近段套入远段,形成肠套迭。在套迭处一般有三层肠壁:内层为进入管,中间层为返回管,这两层称为套入部,外层称为鞘管或鞘部(图5-42)。

急性肠套迭伴有肠管血液循环障碍,是一种绞窄性肠梗阻,时间较长可发生肠坏死,肠套迭多见于小儿,常因回肠末端的淋巴组织增殖而引起。少数慢性肠套迭可发生在成人,多继发于肠道肿瘤。急性肠套迭禁用钡餐检查,如无肠坏死、腹膜炎合并症时,可作钡剂灌肠或空气灌肠检查。

X线表现:回盲部及结肠的肠套迭,钡剂灌肠可见灌入钡剂到套入部时呈杯口状梗阻,少量钡剂渗入套入部与鞘部之间,形成袖套状淡薄钡剂,内有环状或弹簧状钡纹(图5-43),此处扪诊可触及包块。上述杯口状梗阻及弹簧状钡剂纹是肠套迭的典型x 线表现。有时少量钡剂可进入套入部的肠腔内,在弹簧状钡纹中央显示为一细条钡影,向前延伸。

空气灌肠在气体的对比下,显示套入部为圆柱形成或球形的软组织块影。

钡剂或空气灌肠用于肠套迭,不仅可以明确诊断,在灌肠过程中维持一定压力,并用适当手法,还可推使套入部退回而复位,达到治疗的目的。

4.乙状结肠扭转(Volvulus of sigmoid colon)常发生于乙状结肠冗长,而系膜附着部较短者。乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转,近端肠曲转至远端肠曲之前叫顺时钟方向扭转,反之是为逆时钟方向扭转。由于扭转的程度和方向不同,其扭转可以成一个梗阻点或两个梗阻点。前者为非闭袢梗阻。是单纯性肠梗阻,X线表现为一般的低位结肠梗阻,钡灌肠可确定诊断,示钡剂通过狭窄点而进入降结肠,其狭窄处光滑整齐,可见肠壁和粘膜皱襞的旋转形状。而后者为闭袢梗阻。属绞窄性肠梗阻。X线表现:(1)闭袢的乙状结肠肠曲明显扩大,横径可达10-20cm以上。半月状皱襞消失。(2)闭袢呈马蹄形,圆顶向上,可高达中腹或膈下,两肢向下并拢位于盆腔,内有大量积液积气,于立位时,可见两个巨大液平。(3)闭袢乙状结肠曲的结肠壁显影如三条纵形致密影,向下方集中,此集中处即为梗阻点。此征象典型,一般不需作钡灌肠,如不典型时,可行钡灌肠确诊,示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状,有时可见到旋转的粘膜纹(图5-44)。

肠套迭层次示意图


图5-42 肠套迭层次示意图

结肠肠套迭,钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹


图5-43 结肠肠套迭,钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹

示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状,有时可见到旋转的粘膜纹


图5-44 示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状,有时可见到旋转的粘膜纹

1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大,3.钡灌肠直肠与乙状结肠交全貌 呈马蹄状 界处阻塞,阻塞端呈嘴状

5.麻痹性肠梗阻(Paralytic intestinal obstruction):没有肠腔狭窄,由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失,而致肠内容通过障碍是为麻痹性肠梗阻。最常见于手术后和急性腹膜炎。x 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张,尤以大肠胀气明显,内有较小的气液面,分布范围广,无梗阻的定位征象。麻痹性肠梗阻应与低位结肠梗阻鉴别,结合临床诊断并不困难,若行钡灌肠,钡剂可达盲肠,从而排除结肠梗阻之可能。

麻痹性肠梗阻还必须与反射性肠郁张相区别。反射性肠郁张是由于腹内脏器或泌尿系的感染绞痛等,引起肠道动力和功能障碍,形成肠内胀气和积液。X线征:小肠内积气,形成无一定形态的片状气影或呈多边形的分格状气气影,尤以病变附近肠管明显,但肠管扩大程度不重,且很少连续如管状影或成层状排列。立位检查一般多无液平,如出现液平,其宽度约2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。

根据上述征象不难诊断反射性肠郁张,但本病有时和肠梗阻难以鉴别,必须结合临床症状和其它x 线表现,进行全面分析后再作出诊断。若一时难以确定,应密切观察复查或碘液造影。

参看

32 胃肠穿孔 | 胆系 32
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