急诊医学/水和钠代谢紊乱

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临床上水和钠的不平衡常同时发生,常见的为丢失水和钠,它们的程度可以不等,因此脱水可以分为等渗、高渗和低渗三种类型。前面已提到,钠离子(与相应的阴离子)是维持细胞外液中渗透压的主要因素。水和钠丢失的程度相适应时,细胞外液的渗透压维持在正常范围以内,称为等渗性脱水。如钠离子丢失较水少,钠含量在150mmol/L以上,为高渗性脱水(渗透压>320mmol/L)。如钠离子丢失较水多,其含量在130mmol/L以下时,为低渗性脱水(渗透压<270mmol/L)。如不考虑水和钠丢失的情况,仅凭血清钠含量是不能得出高渗和低渗脱水的结论的。因为由于钠摄入量过多,水并未丢失,血清钠含量也可以升高,反之也如此。所以必须全面来估计。上述分类在儿科病人的处理上尤为重要。

临床上常见的水和钠代谢紊乱有两类,脱水和低钠,但更常见的是混合性的紊乱,偶尔可遇到水过多和高钠。

(一)脱水 一般讲,脱水的主要原因不外摄入不足和丢失过多。单纯脱水更常见是正常丢失而摄入不足,如 长期不能进食的病人。更多见为混合性丢失。丢失水分的原因很多,常见为大量出汗、高热时代谢率增高、糖尿病酸中毒等。

发生脱水的初期,细胞外液和血容量首先减少,尿量变少,但钠和氯仍相应地随尿排出。脱水继续加重后(超过36~48h,未纠正),肾小管可吸收钠和氯离子的能力显著加强,尿内钠和氯的含量明显降低,细胞外液的渗透压上升。通过渗透压受体,刺激ADH的分泌增加,肾小管再吸收水、Na+、K+均加强,发生少尿无尿。血内氮质代谢废物增多。脱水再加重时,由于细胞外液的渗透压超过细胞内的,于是细胞内的水分逸出至细胞外液中,引起细胞内脱水。

1.症状 ①水丢失超过体重2%出现口渴;②水丢失超过体重6%出现剧烈口渴、尿少、软弱无力、表情迟钝,脱水严重时可以发生谵妄精神失常;③水丢失超过体重15%出现昏迷、死亡。

2.诊断 ①病史和体征:体征重点表现在皮肤失去弹性,舌干燥和眼球下陷;②尿少、比重高;③血钠含量增高(>145mmol/L);④血浆渗透压升高;⑤血红蛋白升高,血细胞计数增高。

3.治疗 成人脱水时补充液体量不如小儿要求严格,需要较为精确的计算。当明确脱水而不是肾功能损害时,成人补液往往可参考尿量来进行,迅速补充5%或10%葡萄糖液500~1000ml。如尿量满意,每日补液量可达3000~3500ml(糖与盐的比例为2:1或3:2)。也可参考下列公式来估计需液量:

男病人需水量(L) = 估计体重 × 60 × 1- 142
100 [Na+
女病人需水量(L) = 估计体重 × 55 × 1- 142
100 [Na+

<注>Na+为病人的血浆钠含量的mmol数。

代入公式求得需水的估计量,还要加上每日生理最低需要量1500ml,可分1~2日内补足,第1天补充1/2~2/3,根据情况决定,避免补给过速、过多的水,以致引起肺水肿

(二)低钠 主要原因为丢失钠多于水,临床上常见的病因为大量胃肠液丢失,肾小管再吸收钠的功能损坏(慢性失盐性肾炎),在限制钠盐的情况下,使用强利尿剂(如利尿酸钠、速尿汞撒利等),多次大量放腹水等。

血清钠降低后,细胞外液的渗透压降低,水分进入细胞内,引起细胞肿胀。同时有效血容量明显降低,可以引起循环衰竭急性肾功能衰竭,尿内钠和氯的排出达到很低水平,甚至零。

1.症状 如低钠不严重,病人常无自觉症状,如发展至:①缺NaCl0.5g/kg,就可以发生疲乏眩晕、甚至昏厥等;②缺NaCl 0.5~0.75g/kg时发生厌食恶心呕吐视力模糊脉搏细速血压降低;③缺NaCl0.75~1.25g/kg时发生神情淡漠、木僵、昏迷,并有休克表现,有时可以发生肌肉痉挛性疼痛、阵挛性腹痛

2.诊断 ①病史有无失钠情况;②周围循环衰竭表现;③血钠降低、尿素氮增高。

3.治疗 轻度的低钠,一般静脉输入5%葡萄糖氯化钠液2000ml左右即可纠正。如已发生低血容量性(低钠)休克,应着重补充足够等渗盐液和胶体溶液,不要单从升高血压着手。测量中心静脉压来提示血容量概况,然后输入血浆或其代用品500ml,继以等渗盐液500ml在1h内输完。此时血清钠测定已可得出结果。可按下述公式估算:

需补钠(mmol)=[142-病人血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6

开始补入总量的一半,观察效果,复查血电解质,再估算。

在稀释性低钠,不能多补水,可补充高渗(3%~5%)氯化钠溶液

32 水与电解质平衡概况 | 钾代谢紊乱 32
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