急诊医学/尿路结石

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一、尿路结石所致损害

泌尿系统各个器官:肾、输尿管膀胱尿道,都可有结石症,但结石的形成主要是在肾和膀胱。尿路结石造成的损害有以下几个方面。

(一)梗阻 结石在各个部位都能造成梗阻,梗阻以上部位则可有积水。结石由于表面往往不十分光滑,尿液可以从结石和粘膜缝隙中通过,所以它引起的梗阻常是不全梗阻。同时影响双侧肾脏引流受阻的情况也极罕见,因此多不致造成肾功能衰竭尿毒症的后果。

(二)局部创伤 较大结石,或结石表面粗糙可以使尿路粘膜的移行上皮水肿、充血,甚至上皮脱落形成溃疡出血。移行上皮长期受结石刺激也可能发生鳞状上皮变性,甚至引起鳞状上皮癌。

(三)感染 结石合并感染时,感染多是进行性的,而且对泌尿系的损害较严重,最常发生的是大肠杆菌继发感染,如肾盂肾炎膀胱炎

二、临床表现

尿路结石急诊者,主要是肾和输尿管结石,尤其是后者引起的急性肾绞痛

输尿管结石除个别是由于输尿管本身先有梗阻病变,如狭窄、肿瘤等,尿液潴留而形成结石,大多数是较小的肾结石落入输尿管的。由于结石表面多不光滑,所以一般不致造成完全梗阻,但如结石长期停留在输尿管内,刺激输尿管粘膜,发生水肿、感染、纤维组织增生就会加重梗阻的程度而影响到同侧肾脏的功能。约90%患者出现的症状是疼痛,约一半患者表现为剧烈的绞痛,另一半呈腰部上腹部的钝痛。绞痛发作时,起病可以很突然,数分钟内就痛得不能忍耐,患者表情痛苦,烦躁不安,在床上翻滚,不能安静平卧,这和其他因脏器穿孔等引起的急腹症患者静卧怕动迥然不同。痛沿输尿管途径向下放射至耻骨上、腹股沟会阴部。绞痛发作可能短暂、阵发,或持续几小时后突然中止。但钝痛可持续数日。多数患者往往伴有胃肠道症状,如恶心呕吐腹胀。在绞痛不明显的患者,这些胃肠道症状容易引起误诊。结石位于输尿管下端时,可引起尿急尿频的症状。1/3的患者有肉眼血尿。患者一般不发烧,如有体温升高则应考虑合并感染的可能,这是个危险的信号,因为如有感染,而梗阻又未很快予以解除,可发展成肾积脓

三、诊断和鉴别诊断

诊断输尿管结石一般并不困难,但除确定有无结石外,尚需明确结石的大小、数目、位置、双肾功能情况、对尿路造成的梗阻程度、有无感染或其他并发症等。

详细的病史可提供诊断的线索,例如腹部或腰部的疼痛,痛的部位、性质及放射情况,有无血尿等。体检时肋脊角可有压痛,叩击时引起疼痛,腹肌可稍有紧张,但不如其他急腹症明显。输尿管下端结石,在女性已婚患者做阴道检查,男性患者做直肠检查有时可以触知。尿的常规化验,约在70%~80%的输尿管结石病例中可发现红细胞增多,在绞痛发作时血尿更为明显。在作尿液镜检时,也应注意有无晶体,这对磺胺类药物结石的诊断很有价值。在并发感染的病例,尿内有脓细胞细菌X线检查是诊断结石的主要措施,平片可明确有无结石,以及结石的大小、数目、部位等,静脉泌尿系造影可显示肾脏的功能和形态的变化,且有助于结石的定位。90%以上的输尿管结石可在X线平片上显影,但有的结石显影较差,显影清楚与否主要由结石的大小和化学成分决定。草酸钙结石显影最清楚,其次为碳酸盐和磷酸盐结石。密度较低的结石,如纯尿酸黄嘌呤结石,在X线平片上不显影。输尿管结石的阴影需和肠内粪便、肠系膜钙化淋巴结静脉石、骨岛、动脉粥样硬化和皮肤上的黑痣相鉴别。静脉泌尿系造影一般能提供满意的诊断资料,但在梗阻严重、肾功能已受影响的病例则显影不良或完全不显影。因此,有时需做膀胱镜检查,插入输尿管导管作逆行造影。核素肾图检查,简单易行,可以了解梗阻及肾功能的情况。医学全.在线提供

在鉴别诊断方面应和肾肿瘤区别,肿瘤出血、血块通过输尿管时,也可产生绞痛,但肾肿瘤患者的血尿一般比较严重,X线造影肾盂充盈缺损或压迫移位。急性肾动脉栓塞时也有绞痛及血尿,静脉泌尿系造影时患肾不显影,而逆行造影则显示正常。急性肾静脉血栓形成时尿中除红细胞增多外,且有蛋白。X线平片肾影增大,静脉泌尿系造影仅有少许功能减退,上端输尿管可能由于静脉扩张形成扇状花纹。

右侧输尿管结石应和胆囊结石阑尾炎相鉴别,胆石症的疼痛、压痛及肌肉紧张部位和疼痛的放射,一般均和输尿管结石不同,且胆囊结石不会产生血尿。

右侧输尿管结石常易和急性阑尾炎相混淆,过去的统计,误诊率竟高达25%左右。这是因为输尿管结石常造成胃肠道反应,出现恶心、呕吐的症状,右下腹可有压痛,白细胞数也有增高,尿中红细胞增多又以结肠阑尾可贴近输尿管来解释。实际上在右侧输尿管结石的病例,患者腹痛和腹肌紧张的程度不成比例,反跳痛更不如急性阑尾炎那样明显,尿中红细胞数更多。协和医院统计1000例急性阑尾炎病例,尿中有红细胞的仅5例,且均在每高倍镜野10个以下。近年来由于注意到这些,误诊率已大为下降。

输尿管结石症也可能导致腹痛、腹胀、肛门不排气和呕吐,致拟似急性肠梗阻。但详细的病史,体格检查,腹部压痛点,特别是肾区有压痛和叩击痛,有血尿等均提供诊断线索。一般腹腔内病变的全身症状较结石更为严重。如有疑问则应进一步检查以澄清诊断。

四、急诊处理

大约80%的输尿管结石有自行排出的可能,一般结石直径在0.5cm以下自行排出的机会较大,直径0.5~1.0cm时也有一定机会,主要看结石表面是否光滑。所以只要症状可以缓解,同时并不造成明显的梗阻时,宜先采用保守治疗,包括止痛、解痉、利尿、防止感染等措施。

在肯定排除了其他急腹症的可能后,可以使用杜冷丁吗啡止痛剂,同时给予阿托品解痉。如果不能完全排除其他急腹症时,应慎重使用止痛药物,而以解痉为主,严密观察。局部热敷,或在急性发作过去后洗热水盆浴,也有助于解除痉挛,有利于结石排出。

在作逆行造影定位检查时,可从输尿管导管注入润滑剂,帮助结石排出。如结石位于输尿管最下端,在膀胱镜检查时可以看到结石,可用导管拨动,或稍为剪开输尿管口,助其落入膀胱。近数年来,泌尿系内镜发展很快。现用的输尿管肾盂镜,经膀胱,从输尿管开口外插入输尿管,可观察输尿管全长,对小的结石即可用钳夹出,或用套石篮套出,较大的结石亦可用超声碎石探头将其击碎,然后冲出。近10年来又发明了体外震波或超声碎石机,对结石的治疗更为方便。又有经皮肾镜可直接观察到肾盂中的结石,即便是鹿角状的嵌顿结石,配合体外碎石机使用,大多数结石病例已无需再行切开取石手术。

输尿管结石如能落入膀胱,一般均可自尿道排出体外。膀胱结石的形成多系由于膀胱颈或尿道的梗阻,如前列腺增生症、后尿道瓣膜尿道狭窄等。膀胱结石多不造成急性梗阻,只是在排尿时可出现突然中断,变换一下体位又能排出,但如果结石较小,进入后尿道则也能造成急性尿潴留

尿道结石位于前段阴茎尿道时,扪诊即可触知,位于后段尿道时,经仔细检查,一般亦可在会阴部摸到。位于尿道后段的结石的治疗可经尿道口放入金属探子,将结石推回膀胱,以后再经膀胱镜碎石。目前除用碎石钳夹碎结石外,又有液电碎石及超声碎石等方法。如不能推回亦可切开取石,但如有条件,完全可用内镜碎石。在尿道前段的结石,可试从尿道口挟取,可先向尿道内注入润滑剂,在皮肤外慢慢将结石推向尿道口。不应轻易切开取石,因术后很容易产生尿瘘

参看

32 尿路梗阻 | 肾脏与药物 32
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