小肠扭转

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小肠扭转是指小肠袢沿其肠系膜纵轴顺时针或逆时针方向扭转超过180°,使扭转肠袢的两端及肠系膜血管均受压,肠管发生完全的或部分的闭塞和血运障碍,从而形成闭袢性绞窄性肠梗阻

目录

小肠扭转的病因

(一)发病原因

1.解剖异常 肠系膜过长及肠系膜未固定于后腹壁者,致使肠袢活动度较大,多发生扭转,多为先天畸形小肠的Meckal憩室、小肠的旋转不全,都是肠扭转的原因,但也有一些病例无明显原因。先天异常可能存在种族差异,至少各国发病率有明显的不同,如前苏联、芬兰、波兰较多见,而英美却少见。如先天性小肠旋转异常,肠袢两端间的距离因解剖异常或炎性粗糙而过短,肠系膜因有炎性粘连而致系膜根部有缩窄者;肠袢因索带状的粘连而固定于腹部的某一点者,亦可引起肠袢扭转。

2.诱发因素 小肠扭转除上述因素外,还需诱发因素才能促使扭转形成,主要为肠袢的重力作用或体位的突然改变所造成的梗阻性因素。在我国,农村中肠扭转发病率较高,这是与食物中纤维素过多和餐后劳动有关。饱食后肠管重量增加,促使肠蠕动加强。当餐后立即参加剧烈劳动,身体前俯时,由于重力而下垂的肠袢向某一方向旋转产生轻度扭转,而当身体突然直立时,由于惯性关系肠系膜继续旋转而加重了扭转的程度,便可产生急性完全性肠扭转。食物中纤维残渣过多,肠腔中因便秘蛔虫团块等的积滞而重量明显增加。

小肠扭转对肠梗阻发生取决于受累肠袢的长度,如扭转的肠袢短小,管腔极易梗阻;扭转的肠袢较长,肠袢的扭转可不明显,亦不发生梗阻症状

(二)发病机制

小肠梗阻的儿童患者多为肠道发育畸形所致;成年患者多继发于一定的病理基础之上,如手术后局部的粘连、肠系膜肿瘤、系膜过长等,小肠扭转多为顺时针方向,通常超过270°。小肠扭转发生后是否有肠梗阻的表现还与发生扭转的肠袢长短和扭转的度数有一定的关系。一般而言。扭转的肠袢短小时更容易出现梗阻,而肠袢较长时,一般需要扭转180°~360°以上时才会造成梗阻。小肠扭转发生后其系膜也随之发生扭转,肠系膜血管被扭曲压迫,影响肠袢的血运(图1),容易发生肠穿孔腹膜炎

扭转可为完全性或不完全性,后者有时可自行回复,也可能发展为完全性。扭转可涉及部分小肠或全部小肠,也常见于乙状结肠。扭转使系膜绞窄,先压迫静脉,回流受阻,组织充血水肿;继而发生动脉供血障碍。肠管早期肿胀,呈紫红色,颜色逐渐转暗,最后成为黑色,失去弹性和光泽,并有血性渗出及臭味。肠腔有较多血性液。肠系膜水肿增厚,可有出血

小肠扭转的症状

小肠扭转表现为急性机械性肠梗阻症状。常有饱食后剧烈活动等诱发因素,发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛,多在脐周围,常为持续性疼痛阵发性加重;腹痛常牵涉腰背部,病人往往不敢平仰卧,喜取胸膝位或蜷曲侧卧位;呕吐频繁,早期腹胀不明显,压痛较轻,无明显腹肌紧张反跳痛;可以没有高亢的肠鸣音。随时间的推移,腹胀明显并逐渐加剧,有时呈不对称性腹胀,腹部压痛肌紧张腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。

本病以急性完全性肠梗阻为特点,于体位改变后出现突发性剧烈腹部绞痛,可伴腰背部牵涉痛;随时间的推移,腹胀明显并逐渐加剧,有时呈不对称性腹胀,腹部压痛和肌紧张,强迫体位。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现,可见空肠回肠换位,或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等征象。超声CT检查,可见“漩涡征”。

小肠扭转的诊断

小肠扭转的检查化验

白细胞升高:白细胞明显升高(>15×109/L)可于早期出现,这可能是肠缺血痉挛引起的一种应激反应

1.腹部X线平片 可见小肠普遍胀气和多个液平面(图2),有时可见假肿瘤征、车轮状或花瓣样小肠影或出现空、回肠换位征。但如果全小肠扭转,则可能仅见胃和十二指肠胀气,小肠积气不明显,或仅偶见小液平面(图3)。

2.超声检查 小肠扭转时彩色多普勒超声可有特征性表现:①小肠、十二指肠及胃扩张,内充满液体或以液体为主的内容物;②肠系膜根血管位置移动,表现为静脉“包绕”肠系膜上动脉,彩色多普勒检查表现为顺时针方向的“漩涡征”(图4);③肠蠕动减弱或静止不动;④腹腔内出现游离液体暗区或原有液体暗区迅速增多;⑤肠壁内血流信号减少,尤其是动脉信号消失。

3.选择性肠系膜血管造影 小肠扭转诊断一般不用血管造影,偶尔因其它原因进行选择性肠系膜上动脉造影,如该动脉或梗阻无痉挛,可见动脉随系膜扭转成圈(图5)。

4.CT扫描 典型者显示闭袢型肠梗阻,闭袢内肠管扩张、充气明显,有液平面,根据肠粘连形态,可判断空肠、回肠位置发生了置换。在不同层面,可出现“C”字形肠袢或“咖啡豆”征,肠内积液多,也可出现“假肿瘤”征。扩大肠袢壁薄,皱襞细少,呈绞窄缺血改变,增强后闭袢肠管如绞窄重,往往肠壁强化不足或不强化。肠系膜水肿,肠系膜静脉回流受阻而扩张,并可见肠系膜连同其血管纠集、扭曲,形成旋涡状,称“旋涡”征(图6)。由于肠系膜静脉回流少,肠腔渗液多,故下腔静脉肠系膜上静脉可能略显萎陷,管径小,增强的密度小。

小肠扭转的并发症

小肠扭转后期可出现腹水腹膜刺激征休克

小肠扭转的预防和治疗方法

(一)治疗

在病程的早期可先试行非手术疗法,但在大多数情况下,尤其是病情较重或有腹膜刺激征,则应及时采取手术治疗。

1.非手术治疗

(1)适应证:①全身情况好,血压脉搏基本正常的早期扭转;②无腹膜刺激征或经初步非手术疗法明显好转者;③X线片上无肠穿孔坏死征象者。对年老体弱不宜接受手术、无绞窄的扭转,也可以试用。

(2)方法:除常规进行胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,应用抗生素等基本治疗外,还可选用以下方法。

①颠簸疗法:病人取膝肘(掌)位,加大膝肘间的距离,充分暴露下腹。术者立于病床一侧,或将担架放在地上,虚骑于病人之上,两手合抱病人腹下,然后抬起腹部突然放松,逐渐加大颠簸幅度。如果腹胀明显,可将腹部左右摇晃,上下反复颠簸。重点在脐部和脐下部。一般一次连续施行3~5min后休息片刻,至少要连续施行3~4次。通常在1~2次颠簸后即有轻松感,症状可减轻。如颠簸后无便意,可给少量肥皂水灌肠,以刺激肠蠕动。

推拿疗法:病人取仰卧位。先在腹部涂以滑石粉,再以轻柔手法由剑突向右下腹方向抚摸2~3min。然后进行绕腹周推拿,但一定要与扭转方向相反,否则可使扭转加重。手法可由轻逐渐加重,但不可过大,有效时腹部的抵抗感减轻乃至柔软,此时常可听到肠鸣音亢进,也有明显的气过水音。推拿时可根据需要改变病人体位,重点推拿有触胀感的部位。如腹壁张力过大,可取胸肘(掌)体位,以使之放松。经推拿10~20min如无便意,可让病人起床活动,间隔1~2h,再推拿1次。若有效,则有大量稀便排出,腹部体征也随之减轻或消失。

2.手术治疗 对于病情重,已有腹膜刺激征或非手术治疗无效者,应在积极的术前准备后早期手术。金凌应等研究了107例小肠扭转发病时间与病死率的关系,发现小肠扭转2h内施行手术者,病死率0%;扭转6h以上施行手术者,病死率约35%;随着时间的推延,病死率逐渐升高。

手术进腹后首先将因扭转而膨胀的肠袢挽出切口外,仔细检查其系膜扭转的方向和扭转程度,并判断肠袢的生机,再依据其肠管的生机决定手术方式。有两种基本术式:

(1)小肠扭转复位术:复位前先行减压,一方面可避免膨胀的肠袢在复位时发生破裂,另一方面可以减少肠内容物中毒素吸收。复位时将扭转的肠袢按其相反方向回转复位。复位后如肠管血运恢复,无坏死,则需进一步解决复发的问题;如移动性盲肠可固定于侧腹壁,乙状结肠过长部分折叠固定于降结肠内侧。

(2)肠切除吻合术:确定肠袢已坏死无疑,应先阻断已坏死肠管的血管,再行复位切除,以阻止肠腔内毒性物质吸收。肠切除术后所留小肠过短时将会出现严重的病理生理紊乱—短肠综合征。因此,需要作小肠广泛切除时应持特别慎重的态度,尽可能多地保留哪怕1cm的小肠。如病人情况尚好,可做一期肠切除吻合。

(二)预后

肠扭转是各类肠梗阻中较严重的一种,病死率可高达15%~20%以上。早期诊断和恰当的治疗是改善预后的重要环节。

小肠扭转的护理

加强卫生知识宣传,告诫人们避免饱餐后立即进行体力劳动,有习惯性便秘的病人尤其是老年人,应设法通便并养成规律的排便习惯,对肠蛔虫症、巨结肠症等,应予以早期治疗。

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