小儿胱氨酸病

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胱氨酸尿症(cystinuria)是一种家族性遗传性疾病,为常染色体隐性遗传病,是由近端肾小管上皮细胞空肠黏膜对二碱基氨基酸(包括赖氨酸精氨酸鸟氨酸)及胱氨酸等转运障碍所致。本病临床罕见,主要发生在儿童和婴儿。胱氨酸限局在细胞溶酶体中,其结晶沉积在角膜结膜骨髓淋巴结白细胞、肾等内脏,致肾小管肾小球功能损伤,最后发展成尿毒症,多于青春期前死亡。

目录

小儿胱氨酸病的病因

(一)发病原因胱氨酸病在男、女中发病率相同。双亲不能垂直地遗传本病给子女,但兄弟姐妹间常有多个发病。胱氨酸病属常染色体隐性遗传疾病,患者为纯合子,其父母为携带本病的杂合子。本病临床有严重的婴儿肾病变型、青年患者的中间型以及成年的良性型3种,说明本病遗传的多相性,同时存在遗传的不均匀性。

(二)发病机制细胞内的胱氨酸沉积局限于溶酶体中,不易与细胞外交换,但生物化学机制不明;目前认为胱氨酸在细胞内沉着的原因,最可能是胱氨酸或半胱氨酸在细胞间或细胞内转运异常,造成胱氨酸沉积在病儿的肝、脾、骨髓、周围血中白细胞淋巴结、肾及角膜中沉积。 1.胱氨酸病的特征 全身组织中有胱氨酸结晶沉积,沉积的部位有骨髓的网状内皮细胞,肝、脾、淋巴结、周围血白细胞、肾脏髓质皮质肾小球系膜、眼结膜和眼色素层。 2.肾脏内胱氨酸沉积 引起肾组织损伤而导致肾功能衰竭。肾外观色苍白,皮质与髓质分界不清;镜下肾单位结构破坏,肾小球呈玻璃样变,肾小管的正常上皮细胞被骰状细胞所取代。近端肾小管变狭而缩短,呈“天鹅颈”畸形

小儿胱氨酸病的症状

1.肾病变型 主要见于儿童和婴儿

(1)早期:最初表现与肾小管进行性损伤有关,症状有烦渴、多尿脱水等。1岁时表现生长停滞、佝偻病酸中毒和多种肾小管功能异常,出现葡萄糖尿氨基酸尿磷酸盐尿及尿钾增加等。患儿肤色白皙,毛发呈淡黄色。大多数在几岁内发生严重畏光眼科裂隙灯检查可见角膜结膜有均匀散在的金属丝样反光物体;此外,视网膜边缘可见到色素减退斑与不规则分布、大小不等的色素丝,称为“特征性的边缘视网膜病”,有助于胱氨酸病的诊断。

(2)晚期:由于肾小球进行性的损伤,致肾小球滤过率减低,出现氮质血症电解质紊乱代谢性酸中毒,生长停滞等相应临床表现。随着病情进展,出现严重贫血水肿等症状。

2.良性型 无视网膜病变和肾功能不全;有角膜、骨髓白细胞胱氨酸结晶沉积,但不产生症状,此型患者都能成年。

3.中间型 也称迟发型或青年型。患者发生肾功能不全,其症状至青年期才表现出来,有不完全的Fanconi综合征及进展缓慢的肾小球功能不全。

根据患儿的临床表现,存在维生素D缺乏性佝偻病、Fanconi综合征等;在眼结膜、角膜和周围白细胞、骨髓网状内皮细胞存在胱氨酸结晶。胱氨酸在肾脏内沉积的证据以及肾脏病理改变的特征,可确诊本病。

小儿胱氨酸病的诊断

小儿胱氨酸病的检查化验

尿中含有大量胱氨酸赖氨酸精氨酸鸟氨酸。胱氨酸平均每天尿排出可达730mg(正常最高值约18mg/g尿肌酐)。 1.尿胱氨酸结晶检查 取晨尿作离心沉淀,光镜检下可见六角形扁平状与苯环式相似的结晶。结晶出现常示尿胱氨酸浓度超过200~250mg/L。 2.氰化硝普盐试验 将结石研成粉末,放少许于试管中,加1滴浓氨水,后再加1滴5%氰化钠,5min后再加3滴5%硝普钠,如立即出特征性深樱桃红色示为阳性,表示存在胱氨酸。但同型胱氨酸丙酮酸、全氨基酸尿及某些药物可呈假阳性,应注意鉴别。此外,因尿排胱氨酸可呈波动性,需注意假阴性。3.尿色谱法定量测定 对确诊及分型有帮助。 常规应做肾脏B超X线平片、造影和CT检查,以助诊断和鉴别诊断。

小儿胱氨酸病的鉴别诊断

与其他氨基酸尿病相鉴别,根据临床和实验室检查多可确诊。

小儿胱氨酸病的并发症

可发生脱水低钾血症代谢性酸中毒贫血营养障碍佝偻病、晚期肾功能衰竭等。少数病人可合并高尿酸血症,遗传性低钙血症血友病肌萎缩、遗传性胰腺炎色素性视网膜炎等。

小儿胱氨酸病的预防和治疗方法

(一)治疗本病为遗传性疾病,无根治办法。主要防治胱氨酸结石形成及其并发症

1.饮食控制 低蛋氨酸(胱氨酸最重要的前身)饮食,有时可中度减少胱氨酸尿

2.增加饮水量 尤其夜间,以防止尿浓缩时析出胱氨酸结晶,每天摄水量至少在4L以上,使尿胱氨酸浓度稀释,保持在250mg/L以下。

3.碱化尿 可服枸橼酸钠碳酸氢钠(10~38g/d)以碱化尿液(使尿pH>7.5),可增加胱氨酸溶解度,防止结石形成。一般尿pH 7.5时,胱氨酸的溶解度最高(约溶解250mg/L),但有促进磷酸钙沉积之危险。也可在睡前服用乙酰唑胺(醋唑磺胺)(250~500mg)。

4.药物治疗

(1)青霉胺(D-penicillamine):是β-二甲基半胱氨酸,它可减少尿中游离胱氨酸约50%,同时又与胱氨酸作用生成可溶性半胱氨酸-青霉胺二硫化合物从尿中排出,故能防止结石形成。用法:1~2g/d,分~4次服。本药常有副作用皮疹发热关节痛骨髓抑制、类狼疮反应、肾损害(肾病综合征)等。因此,本药只用于上述一般治疗不能控制及严重胱氨酸结石的病例。

(2)较新的药物:如N-乙酰-D-青霉胺(N-acetyl-D-penicillamine),毒性较低,有相同效果。

(3) 硫普罗宁(Mercaptopropionylglycine):作用同青霉胺,但毒性较少。

(4) 二硫苏糖醇(DTT):能降低细胞内胱氨酸含量。

(5)巯乙胺(胱氨酸胺):可移除细胞内的游离胱氨酸。

(6)大剂量维生素:疗效不肯定。

5.肾结石治疗 可考虑用体外震波碎石或手术取石。

6.对症治疗 维持水电平衡、纠正酸中毒。给予大剂量维生素D治疗佝偻病。防治尿路感染尿路梗阻

7.透析疗法肾移植 尿毒症则予以透析或肾移植治疗。

(1)透析疗法:虽不能去除组织和细胞中沉积的胱氨酸,但可使肾衰患者继续生长,并为肾移植做准备。

(2)肾移植:术后症状改善,生长恢复。有报告移植肾中仍能发现胱氨酸沉积;肾移植的远期效果待定。

(二)预后本症预后不好,多于青春期前发展成尿毒症而死亡。

小儿胱氨酸病的护理

胱氨酸尿症是一种家族性遗传性疾病,为常染色体隐性遗传病,因此预防措施可参照遗传性疾病预防措施。为降低本症发生率,预防应从孕前贯穿至产前:婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查(如乙肝病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等,做好遗传病咨询工作。孕妇尽可能避免危害因素,包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查。一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症,是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

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