妊娠期内胆汁淤积症

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妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是发生在妊娠中晚期特有的妊娠并发症,以皮肤瘙痒胆酸高值为特征。主要危及胎儿发病率0.8%-12%,有明显的地域和种族差异,以智利和瑞典发病率高。

目录

妊娠期内胆汁淤积症的病因

病因尚不清楚,可能与雌激素遗传及环境等因素有关,临床研究提示ICP可能是雌激素代谢异常肝脏对雌激素的高敏感性所致。

妊娠期胎盘合成和分泌大量雌性激素和孕激素以及各方面负荷增大,造成体内胆汁排泄的障碍,胆汁郁积在肝细胞的周围、皮肤下面、胎盘绒毛血管的周围。由于皮下组织的胆汁郁积刺激神经末梢,引起全身皮肤的瘙痒黄疸为特征。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。胆酸可以刺激子宫蜕膜释放前列腺素,过早激发子宫收缩,引起早产。资料显示,本病引起的早产发生率约为36%。由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿病理改变,造成母儿间氧和营养物质交换的障碍,导致胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内缺氧,甚至可发生胎死宫内的严重后果。胎儿的宫内死亡常常是突然发生的,难以预测。ICP患者有无黄疸与胎儿预后密切相关。

妊娠期内胆汁淤积症的症状

皮肤瘙痒为本病的首发症状,多于妊娠中晚期,亦可早至妊娠第6周,瘙痒多位于腹部及四肢,尤以手脚掌为重,严重者可波及全身,夜间和清晨为重,分娩后很快消退。严重时可伴黄疸。以皮肤瘙痒和胆酸(CG)值升高为特征。

一般不伴有腹胀腹泻食欲减退消化道症状

终止妊娠后多数患者在2~7天内瘙痒症状减轻或消失。部分病例可无瘙痒,而仅表现为血CG(甘胆酸)增高。

ICP患者的胎儿在宫内的变化往往十分突然,主张积极监护,包括NST及胎动计数。

妊娠期内胆汁淤积症的诊断

妊娠期内胆汁淤积症的检查化验

1.SGPT和SGOT 大多数ICP患者SGPT和SGOT均有轻度升高,吴味辛的134例中测定SGPT者111例,异常值81例,均值为121U;戴钟英报告的250例中均作SGPT检查,升高者216例(86.4%),均值为101.6U,其中超过200U者较少;Riszkowiski报告的43例中单纯ICP 29例,其SGPT及SGOT均值各为141U及69U。根据多数学者意见,SGPT较SGOT更为敏感。

2.胆红素在早期文献中,ICP患者检测血清胆红素水平升高者较多。如Haemmerli(1966)报告29例ICP其血清胆红素水平均有升高。但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多,如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例,升高者66例,均值为37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47~218.88μmol/L(1.08~12.8mg/dl)],1min胆红素测定89例,升高者59例,均值为16.93μmol/L (0.99mg/dl)。戴钟英报告的176例ICP中,血清总胆红素升高者36例(20.5%),均值为18.90μmol/L(1.69mg/dl),最高者为85.5μmol/L(5.0mg/dl),1min胆红素升高者28例(15.9%),均值为11.80μmol/L(0.69mg/dl)。

3.胆汁酸 胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称,人类的胆汁酸主要有两种:胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)。在结肠细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸(DCA),并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸,DCA及石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝功能减退时,胆酸排泄不畅,因之在周围血清中积累。ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30~32周后逐步升高,至妊娠40周时,各增加20倍及10倍,CA均值为9.64μmol/L,CDCA为4.74μmol/L,DCA为1.07μmol/L,CA∶CDCA=2∶1。妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害,CA值仅轻度升高,少数患者可高于正常值的上限。

4.超声波检查:本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。

妊娠期内胆汁淤积症的鉴别诊断

本病应与病毒性肝炎鉴别。

病毒性肝炎患者常有明显的消化道症状;无黄疸型肝炎可以不出现黄疸皮肤瘙痒可有可无;肝脾触诊均有肿大,且肝脏压痛明显;肝功能检测转氨酶呈数倍或数十倍增高,但胆酸胆汁酸并不明显增高;各型肝炎流行病学血清学检测可找到抗原/抗体。做细针快速肝穿刺检查可见到肝细胞变性及大量炎性细胞浸润。如病毒性肝炎得不到及时、正确的治疗,分娩会促使病情加重,且产后症状、体征实验室检查均不会转为正常。

妊娠期内胆汁淤积症的并发症

ICP合并妊高征

1987年戴钟英在总结250例 ICP时发现其中合并妊高征者竟达 60例(24%),继而黄亚绢总结 1986~ 1994年10243次分娩中有ICP 451例( 4.4%),妊高征有 901例(8.8%),ICP与妊高征共存者79例( 0.77%)。在ICP组中妊高征的发生率为0. 52%,而妊高征组中ICP的发生率为 8.72%,与普通人群中ICP及妊高征的发生率比较,均明显升高;ICP妊高征及ICP合并妊高征三组的围产儿死亡率各为1.881%、1.33%及5.952%,后者明显高于前两者,对于ICP同时并发妊高征者,必须更为积极处理,包括对胎儿的监护,迅速促肺成熟,并适时选择剖宫产终止妊娠。

妊娠期内胆汁淤积症的预防和治疗方法

由于ICP的主要后果是围生儿发病率死亡率升高,因而,产科处理的目的应是使胎儿顺利足月分娩。若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠,且以剖宫产为宜,因为经阴道分娩会增加胎儿缺氧程度。有报道ICP经积极主动的处理,可以明显降低围生儿死亡率。

妊娠期内胆汁淤积症的西医治疗

治疗目标是缓解瘙痒症状,降低血胆酸浓度,改善肝功能,从而降低高胆酸血症所致的胎儿窘迫死胎及预防产后出血的发生,药物治疗均应选用对孕妇、胎儿新生儿均无不良影响者。

本病确诊后,可服用消胆胺苯巴比妥地塞米松等药物,中药茵陈汤加减也有较好治疗效果,可以降低血中胆酸水平及其对母儿的不良影响。维生素K可用于预防产后出血。

除药物治疗外,还需注意休息,取左侧卧位以增加胎盘血流量,改善胎儿宫内缺氧的状况。应认真进行胎动计数,每天早、中、晚三次,每次小时。

按时进行产前检查,加强胎儿电子监护及腹部B超检查,以监测胎盘功能和胎儿情况。妊娠35周后应住院监护胎儿安危,一旦发现胎儿存在宫内险情,及时处理,抢救胎儿。

妊娠达到37孕周后,应及时予以终止妊娠,以免在延长孕期过程中,发生胎儿宫内猝死的严重后果。

分娩过程中,应加强胎儿监护,预防胎儿宫内窘迫的发生,并作好新生儿抢救的准备。对合并有胎儿宫内窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宫产术结束分娩,以确保新生儿的良好预后。

妊娠期内胆汁淤积症的护理

了解孕妇的胎动情况,正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护B超生物物理五项指标等监测,及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化,一旦异常升高变化,及时迅速的配合医师终止妊娠,防止胎死宫内。

妊娠期内胆汁淤积症吃什么好?

以高蛋白、高维生素、低脂肪的清淡饮食为好,多吃新鲜蔬菜、水果,多饮开水。

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