功能性消化不良

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功能性消化不良(functional dyspesia ,FD),是指具有上腹痛上腹胀,早饱,嗳气食欲不振,恶习,呕吐等不适症状,经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征,症状可持续或反复发作,病程一般规定为超过一个月或在十二月中累计超过十二周,FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病,欧美的流行病学高查表明,普通人群中有消化不良症状者占19%-41%,我国某市一份调查报道,FD占该院胃肠病菌专科门诊患者的50%,FD不仅影响患者的生活质量,而且构成 相当高的医疗费用,因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。  

目录

[病因和发病机制]

病因和发病机制至今尚未清楚,大量研究提示可能与多种因素有关,一般认为,上胃肠动力障碍是FD的主要病理生理学基础,证据是在过半数的FD患者有胃固体排空延缓,近端胃及胃窦运动异常,幽门十二指肠运动失常,消化间期3相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现,近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常 并存,促胃肠动力学药治疗可使大部分分患者的症状得到不同程度的改善,近年来,内脏感觉受到重视,早期研究发现FD患者胃的感觉容量明显低于正常人,表明患者存在胃感觉过敏。近年研究提示,这种感觉过敏与感觉传入通道异常有关,即正常的内脏传入信号在脊髓,脑的水平被放大,产生过强反应。这就可以解释,FD的症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生,而在胃排空正常者,则由于中枢信号放大同样可以产生,精神困素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切的关系,调查表明,FD,患者存在个性异常,焦虑抑郁积分显著于高于正常人和十二指肠溃疡组,有调查报道在FD患者辞海中,特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组,但精神因素的确切致病机制尚示阐明。

再者胃镜检查结果提示约半数FD患者有幽门螺杆菌感染及由此而引直的慢性胃炎,但研究至今未发现幽门螺杆菌感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性,且长期随访证明,经治疗幽门螺杆菌被根除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后,大多数患者症状并未得到改善,因此目前多数学者认为幽门螺杆菌感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。  

临床表现

并无特征性的临床表现,主要有上腹痛,上腹胀,早饱,嗳气,食欲不振,恶心,呕吐等。常以某一个或茉一组症状为主,在病程中症状也可发生变化,起病多缓慢,病和经年累月,哇持续性或反复发作,不少患者有饮食,精神等诱发因素。

上腹痛为常见症状,部分患者以上腹痛为主要症状,伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛多无规律性,在部分患者上腹痛与进食有关,表现为饱痛,进食后缓解,或表现为餐后0。5-3。0小时之间腹痛持续存在。

早饱,腹胀,嗳气亦为常见症状,可单独或以一组关头出现,栏或不伴有腹痛,早饱是指有饱感但进食后不久即有饱感,致摄信食物明显减少。上腹胀多发生于餐后,或呈持续性进餐后加重。早饱满和上腹胀常驻伴有嗳气。恶心,呕吐并不常见,往往发生在胃排空明显延迟的患者,呕吐多为当餐胃内容物。

不秒患者同时伴有失眠,焦虑,抑郁,头痛,注意力不集中等精神症状,这些症状在部分患者与“恐”心理有关。

根据临床特点,可将本病分为溃疡型(上腹痛为主)、动力障碍型和非特异型。  

[检查]

1.上腹痛腹胀、早饱、嗳气恶心、呕吐等上腹部症状超过三个月;

2.内镜检查未发现溃疡糜烂肿瘤等器质性病变;

3.实验室超声波、X线等检查排除肝胆胰、肠道器质性病变;

4.无糖尿病结缔组织病精神病等;

5.无腹部手术史;

6.追踪2-5年2次以上胃镜复查,未发现新的器质性病变。  

[诊断和鉴别诊断]

诊断标准:1、有上腹痛,有腹胀,早饱,嗳气,恶心,呕吐等上腹不适症状,至少持续四周或十二月中累计超过十二周;2、内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变,未发现食管炎,也无上述疾病病史;3、实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病;4、无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病;5无腹部手术史。对科研病例选择还需将伴有肠易激综合征者除外,以免影响研究的可比性;经定期随访未发现新的哭质性病变,随访时间一年以上。

诊断程序:FD为 一排除性诊断,在临床实际工作中,既要求不漏诊器质性疾病,又不应无选择性地的对每项例患者进行全面的实验室外及特殊检查。为此,在全面病史采集和体格检查的基础上,应先判断患者有无下列器质性疾病的“报警症状和体征”:45岁以上,近期出现消化不良症状;有消瘦贫血呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等;消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者,必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以直且无“报警症状和体征”者,可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉肝功能试验、胃镜、腹部B超(肝、胆、胰),或先予经验性治疗2-4周观察疗效,对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。

鉴别诊断:需要鉴别的疾病见诊断标准所列。其中要特别指出的是,以往将有烧心、反酸症状现时胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流型的FD,现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病。  

并发症

功能性消化不良是一种良性胃肠道功能性疾病,经适当治疗可得到有效控制,其预后良好。临床症状(早饱、食欲不振、恶心、呕吐等)如不能缓解,可出现维生素缺乏、低蛋白症等。  

[治疗]

主要是对症治疗,遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

一、 一般治疗 建立良好的生活习惯,避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱,避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药

二、 药物治疗 无特效药,主要是经验治疗。

(一) 抑制胃酸分泌药 一般用于以上腹痛为主要症状的患者,可选择性H2受体拮抗剂质子泵抑制剂

(二) 促胃肠动力药 一般适用于于上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮10mg,3次/日,或西沙必利5-10mg,3次/日,均在餐前15-30分钟服用,疗程2-8周。据报道西沙必利疗效吃力优于多潘立酮,但因有促进小肠运动作用,小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等不良反应,减少刺激量或使用一段时间后,不良反应可减轻至消失,但有严重心律失常不良瓜子的报道,使用中对特别大剂量与长期服用者应注意或及时减量,甲氧氯普胺因长期服用不良反应大,现已少用于FD治疗。

(三) 根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能性有效,对于症状严重者可试用。

(四) 抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用,常用的有三环类抗抑郁如阿米替林;新的珍有选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等,宜从小剂量开始,注意药物的不良反应。

(五)其他:可用黏膜保护剂,如氢氧化铝凝胶、铋剂、硫糖铝麦滋林-S等。  

[药品]

(一)抑制胃酸分泌药,一般适用于以上腹痛为主要症状的患者,可选择:(1)H2受体拮抗剂,常用的有西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等;(2)质子泵抑制剂,此类药抑制胃酸程度和时间都优于H2受体拮抗剂,如奥美拉唑洛赛克)每日-40毫克,有明显疗效,也可选用兰索拉唑潘托拉唑等。

(二)促胃动力药,适用于以腹胀、早饱、嗳气为主要症状的患者,可用吗丁啉10毫克,一日3次,或西沙必利5-10毫克,一日3次,餐前15-30分钟服用,疗程2-8周。少数人服西沙必利后有肠鸣、腹泻等副作用,减少剂量或使用一段时间后,副作用可减轻或消失。

(三)抗幽门螺杆菌治疗,适用于有幽门螺杆菌感染的患者,有效的抗生素克拉霉素(每日-1.0克)、阿莫西林(每日-2.0克)、甲硝唑(每日800毫克),可单独或联合应用,还可配合胶体铋剂,如枸橼酸铋钾、硫糖铝等。

(四)抗抑郁药,不少患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状,轻者可通过心理治疗,消除顾虑,精神症状明显者可试用三环类抗抑郁药如阿米替林,或氟西汀等,宜从小剂量开始。失眠者可适当服用镇静药。

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